El progresivo interés por el tratamiento de la estenosis aórtica unido al incremento de la casuística derivado de una población occidental envejecida (3% de los >75 años, 10% de los mayores de 80 años) ha derivado en otros trabajos que tratan de aumentar el conocimiento sobre su fisiopatología, teniendo implicaciones sobre las diferentes técnicas de tratamiento, tanto quirúrgicas como intervencionistas y sus resultados clínicos. El siguiente artículo ahonda sobre diferentes conceptos relacionados con los patrones de calcificación de las válvulas aórticas bicúspides y tricúspides, su fisiopatología y la relación con la supervivencia de los pacientes tras ser intervenidos. 

La estructura de las válvulas cardiacas se compone, desde el punto de vista histológico, de dos regiones bien diferenciadas. Por una parte, el endocardio, productor de óxido nítrico al igual que el resto del endotelio vascular y, por otra, la matriz extracelular que compone la estructura de la válvula y está poblada de células mesenquimales. A nivel fisiopatológico ambas regiones se ven afectadas de forma diferente. El endocardio ve afectada su función fundamentalmente por el proceso conocido como aterosclerosis, donde participan los diferentes factores de riesgo cardiovascular. La pérdida de células funcionantes favorece la reducción en la producción de óxido nítrico y la pérdida del revestimiento hidrofílico de su glicocálix, incrementando el riesgo de desarrollar fenómenos ateroembólicos y el asentamiento de la endocarditis bacteriana. Por su parte, las fuerzas de estrés, aunque también son responsables de la anterior difunción endotelial, fundamentalmente actúan sobre la matriz extracelular, produciendo una tranformación de las células mesenquimales hacia osteoblásticas e iniciando la formación de los núcleos de calcificación que conducirán al desarollo de la estenosis aórtica. El crecimiento de estos núcleos sin adecuada vascularización puede conducir a su necrosis central, sustrato también propicio para el asentamiento de la endocarditis infecciosa. 

La diferencia en los patrones de las fuerzas de estrés y de cizallamiento entre las válvulas aórticas bicúspides y tricúspides conducen a notables diferencias en su degeneración y en el patrón de calcificación. En todas las válvulas, la zona con mayor estrés a lo largo del ciclo cardiaco se sitúa en las comisuras, siendo especialmente importante en el rafe en el caso de las válvulas bicúspides. Además, la eyección cardiaca a través del tracto de salida tiene un comportamiento más laminar sobre los velos coronarianos izquierdo y derecho, provocando mayor vibración sobre el no coronariano. En el caso de las válvulas bicúspides, debido a su apertura en cúpula, esta vibración es más común sobre el borde libre del área valvular efectiva, quedando más protegido el anillo al no presentar los velos una movilidad tan amplia como en las válvulas tricúspides. En la región anular, la vecindad del endocardio con el endotelio aórtico hace que se vea también afectado por procesos ateroscleróticos.

Los autores asignaron 101 pacientes con estenosis aórtica grave a tratamiento quirúrgico e intervencionista. 50 presentaron válvula aórtica bicúspide y 51 tricúspide. Los patrones de calcificación fueron analizados estrictamente en todos los pacientes mediante angioTC. No existieron diferencias en las variables preoperatorias. Se analizaron los resultados de supervivencia según los diferentes patrones de calcificación comparando ambos tipos de válvula. No se expresaron los resultados por separado de las opciones quirúrgica e intervencionista si bien la asignación a la opción terapéutica no tuvo un impacto significativo sobre los resultados postoperatorios. En lo que se refiere al patrón de calcificación, el velo no coronariano fue el que mayor grado de calcificación presentó en todos los tipos de válvulas. Las válvulas aórticas bicúspides presentaron un mayor volumen de calcificación, distribuída en mayor grado sobre el velo no coronariano, así como en el borde libre, respecto de las tricúspides. Las válvulas tricúspides presentaron mayor grado de afectación anular. La supervivencia a 5 años no fue diferente entre pacientes con válvulas aórticas bicúspides o tricúspides tras el tratamiento. Sin embargo, los pacientes con calcificación anular por encima de la mediana presentaron menor supervivencia. Ni grados de calcificación por encima de la mediana en el cuerpo de los velos ni la afectación del borde libre afectaron a la supervivencia de forma significativa.

COMENTARIO:

Se trata de un estudio original que investiga sobre la fisiopatología de la estenosis aórtica y sus implicaciones clínicas. Poco se conoce todavía sobre los mecanismos que subyacen a la enfermedad valvular degenerativa. Sin embargo, el trabajo que presentamos confirma la predilección de la actividad osteoblástica por aquellas zonas con mayor estrés mecánico.

Las implicaciones que el patrón de calcificación tiene en el tratamiento de la estenosis aórtica son clave y, con frecuencia, poco consideradas en el planteamiento del abordaje. Si bien la técnica quirúrgica comporta una sustitución, donde los velos calcificados son retirados por completo y el anillo adaptado a la prótesis, el TAVI constituye un implante, donde la persistencia de la estructura valvular puede interferir con la nueva prótesis deplegada en su interior y las estructuras encontradas en la raíz aórtica. Este hecho deriva en complicaciones como las fugas paravalvulares, que más frecuentemente tienen lugar en la región del velo no coronariano al ser el que mayor grado de calcificación presenta. Grados severos de calcificación anular también se han asociado con la fuga paravalvular, sobre todo cuando tiene una distribución asimétrica, así como que favorece el desarrollo de rotura anular con prótesis balón-expandibles. En el caso de las válvulas aórticas bicúspides, las variaciones en los patrones de calcificación preferentemente en el borde libre y el rafe conducen a una mala adaptación del implante, que da como resultado un posicionamiento subóptimo del stent, con el resultado de fuga paravalvular en las comisuras y una mayor tensión en los depósitos de calcio que puede provocar embolismos. Las masas de calcio son desplazadas lateralmente ocupando el espacio de los senos de Valsalva, alterando su hemodinámica en diástole, pudiendo llegar a comprometer el flujo coronario en determinadas configuraciones de raíz aóritica (altura de ostia coronarios <10 mm, masas de calcio prominentes en la cara aórtica de los velos coronarianos). En esta misma línea diferentes trabajos, sin demasiada penetración en las actuales guías clínicas, han relacionado los eventos adversos durante el implante de TAVI con la carga de calcificación de la válvula medida en unidades Hounsfield (UH) del calcio-score. En un futuro, diferentes sistemas de computación con análisis individualizado de dinámica de flujos, estrés mecánico, incorporación de la realidad aumentada y la tecnología 3D permitirán predecir con mayor precisión el resultado de los implantes y, no solo la asignación de los pacientes a la opción quirúgica o intervencionista a igualdad de riesgo predicho, sino el dispositivo más adecaudo a utilizar según sus características de adaptabilidad, fuerza radial, tamaño de celdas del stent, mecanismo de liberación, etc. 

Por último, otro factor relevante ha sido la asociación de la calcificación anular extensa con una mayor mortalidad en el seguimiento. A pesar de que las características de los grupos están adecuadamente equilibradas incluyendo la edad y factores de riesgo cardiovascular, posiblemente los pacientes con mayor calcificación anular tengan una mayor carga aterosclerótica, otro de los mecanismos que subyace a la enfermedad valvular degenerativa. Esta morbilidad incrementada posiblemente haya sido la responsable de las diferencias en superviviencia durante el seguimiento, independientemente de la técnica de tratamiento aplicada.

REFERENCIA:

Gollmann-Tepeköylü C, Nägele F, Engler C, Stoessel L, Zellmer B, Graber M, et al. Different calcification patterns of tricuspid and bicuspid aortic valves and their clinical impact. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 Nov 8;35(6):ivac274. doi: 10.1093/icvts/ivac274.