La preservación valvular en la cirugía de raíz aórtica es una estrategia atractiva ya que ofrece ventajas claras en pacientes seleccionados, sobre todo en pacientes con mayor expectativa de vida. Evita una prótesis y sus problemas asociados (anticoagulación en prótesis mecánicas, degeneración estructural en prótesis biológicas, mayor riesgo de endocarditis) y, cuando el resultado es óptimo, ofrece una función valvular duradera. Sin embargo, su papel en el contexto de reesternotomía sigue siendo limitado por el incremento de complejidad técnica (adherencias, injertos coronarios previos, botones coronarios manipulados y poco elásticos y, a menudo, procedimientos asociados) y el potencial aumento de morbilidad perioperatoria.
La reoperación de raíz aórtica es cada vez más frecuente en la práctica clínica. Aun así, la preservación valvular en reesternotomía sigue inusual. Tal y como se detalla en el artículo, en series norteamericanas, la reesternotomía se ha asociado a un aumento de mortalidad operatoria en cirugía de sustitución de válvula y raíz aórtica (ARR; de 6,2% a 10,8%), aunque la experiencia institucional puede mitigar parte de este riesgo. En la práctica habitual, la cirugía de preservación valvular aórtica con sustitución de raíz (VSRR) en reintervención continúa siendo una estrategia minoritaria: en más de 55.000 procedimientos de ARR en EEUU desde 2011 a 2020; solo 622 (1,1%) correspondieron a VSRR en reintervención.
Los autores incluyen todos los procedimientos consecutivos de cirugía de raíz con preservación valvular realizados entre 2005 y 2020 en Columbia University Irving Medical Center y Emory University. Definen reoperación como cualquier esternotomía previa. Comparan resultados dependientes del tiempo tras equilibrar covariables mediante ponderación por la probabilidad inversa del tratamiento, y analizan la supervivencia con modelos de Cox y la reintervención valvular con un modelo de Fine-Gray, considerando la muerte como riesgo competitivo.
De las 778 cirugías de preservación valvular analizadas, 69 se realizaron en contexto de reesternotomía. Los pacientes reoperados eran significativamente más jóvenes (p < 0,001) y presentaban con menor frecuencia insuficiencia aórtica moderada o grave (p = 0,02), lo que sugiere una selección más estricta orientada hacia válvulas potencialmente reparables. Desde el punto de vista intraoperatorio, los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico fueron significativamente más prolongados en el grupo de reoperación (p < 0,001). En el postoperatorio inmediato, la reintervención se asoció a una mayor incidencia de fracaso renal agudo (p = 0,01) y de ventilación mecánica prolongada (p < 0,001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad operatoria ni en los resultados a largo plazo tras el ajuste por covariables.
Los autores concluyen que, aunque compleja, la preservación valvular en reesternotomía puede realizarse con baja mortalidad en pacientes cuidadosamente seleccionados, y que la supervivencia y la reintervención a 10 años son aceptables y comparables a las de la primera esternotomía.
Una de las limitaciones de este artículo es la alta selección de pacientes: el propio artículo reconoce que los pacientes de mayor riesgo no son candidatos a una estrategia de preservación valvular y, por tanto, no están representados. Además, el tamaño del grupo redo (69 pacientes) limita potencia y precisión. La mediana de seguimiento para reintervención fue de 4,49 años (83% completo), lo que obliga a interpretar con prudencia las estimaciones a 10 años, especialmente cuando el evento es infrecuente.
COMENTARIO:
Este estudio aporta información importante a un dilema práctico frecuente en cirugía aórtica: ¿debemos forzar una estrategia de preservación valvular en la reintervención? La respuesta que sugieren los datos es matizada: sí es posible realizar VSRR en reesternotomía con mortalidad baja y resultados tardíos aceptables pero sólo cuando se selecciona muy bien al paciente y se dispone de gran experiencia específica. Así pues, conviene leer estos datos de forma cautelosa ya que estamos ante una cohorte muy seleccionada.
Incluso tras equilibrar las comorbilidades preoperatorias de los diferentes grupos, en el grupo de reoperación aumentan complicaciones postoperatorias renales y respiratorias, y la estancia en UCI es mayor (p = 0,01). Tal y como se explica en la discusión del artículo; esto tiene implicaciones prácticas; la conversación con el paciente debe incluir que el beneficio potencial (evitar la prótesis) puede acompañarse de un postoperatorio con un riesgo más elevado de complicaciones renales y respiratorias, y que la optimización preoperatoria podría cobrar todavía más valor (reserva renal, anemia, función pulmonar, fragilidad). Chung et al, exponen que la durabilidad depende menos de la etiqueta reoperado y más de la calidad de los tejidos del aparato valvular y del resultado final. En el modelo de Fine-Gray, la válvula bicúspide se asoció a mayor reintervención (p = 0,02), mientras que la condición de reoperación no lo hizo (p = 0,77). Esto apoya la idea que, en la reoperación, se debería evitar preservar la válvula si los tejidos no son claramente favorables (velos rígidos, calcificación, geometría compleja) y al contrario, en pacientes jóvenes con buena calidad tisular (incluidos algunos post-Ross), preservar puede tener un valor acumulado mayor a lo largo de la vida, siempre que se pueda alcanzar un resultado ecocardiográfico postoperatorio óptimo.
Este artículo genera preguntas abiertas. La más importante es: ¿qué ocurre si, en este mismo escenario, se elige una sustitución de raíz con prótesis (biológica o mecánica) en lugar de la preservación? Este trabajo no puede responderlo porque no incluye un grupo alternativo de reoperación con Bentall-DeBono u otras técnicas. Tampoco define con precisión un perfil de candidato exportable a centros con menos volumen y menor experiencia. Y ahí aparece un mensaje implícito importante; la preservación valvular en reoperación probablemente sea una estrategia para equipos con experiencia consolidada y circuitos bien engranados. Para la práctica habitual, la conclusión razonable sería mantener una actitud abierta a preservar la válvula aórtica en reoperaciones, pero solo cuando el riesgo preoperatorio del paciente, la anatomía y la experiencia del equipo permitan aspirar a un resultado excelente, asumiendo que la morbilidad temprana puede ser mayor para lograr un beneficio a largo plazo.
REFERENCIA:
Chung MM, Rajesh K, He C, Zhao Y, Hohri Y, Jimenez V, et al. Valve-sparing aortic root replacement in resternotomy settings. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Nov;170(5):1363-1370.e6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.12.030.
