La enfermedad valvular mitral en niños es un gran desafío por su alta morbilidad y mortalidad postoperatoria. Incluso cuando la válvula es reparable, la tasa de mortalidad y reintervención es importante. Esto es reflejo de la naturaleza imperfecta del tratamiento que disponemos para reparar una válvula que tiene que seguir creciendo bajo unas condiciones fisiológicas y anatómicas anormales. Cuando no es reparable o la reparación no ha sido exitosa, inevitablemente es necesario el recambio valvular. Sin embargo, la sustitución valvular mitral en niños, especialmente en menores de 2 años, conlleva una mortalidad del 20-30% a corto y medio plazo. Por lo que surge una pregunta, ¿el implante de la prótesis Melody® es una buena alternativa como puente al reemplazo valvular mecánico?

Para responder esta pregunta, el presente estudio analiza de manera retrospectiva a todos los pacientes con circulación biventricular intervenidos de implante de prótesis con stent (Melody®) en posición mitral entre 2013 y 2023, siendo un estudio unicéntrico, en el que se realiza análisis de supervivencia, durabilidad y complicaciones de este procedimiento. El análisis de supervivencia se realizó con la curva de Kaplan – Meier y para cuantificar la incidencia acumulada de implante de prótesis mecánica, reoperación y duración de estancia, se realizó el método de sub-distribución de Fine y Gray. La decisión de indicación quirúrgica, el momento y el tipo de reemplazo se tomaron a través de sesiones multidisciplinares. El primer año de experiencia del centro, se reservó Melody® como procedimiento de rescate a las estrategias convencionales fallidas mientras que, a partir del segundo año, se convirtió en la intervención estándar en todos los niños menores de 1,5 – 2 años.

Se analizaron 25 pacientes sometidos a implante de Melody®, con mediana de edad de 6,3 meses, siendo la enfermedad congénita de la válvula mitral la mayor parte de las causas por las que se indicó la cirugía (60%). La mayoría de los pacientes (84%) tenían antecedente de cirugía previa, ya fuera reparación o reemplazo valvular. La mortalidad a los 6 meses, al año y a los 5 años fue de 8,3%, 12,5 % y 17,6%, respectivamente. Dos pacientes requirieron reemplazo temprano de Melody® sin morbimortalidad posterior y el 50% de los pacientes se sometieron a reemplazo valvular mecánico 3,5 años después del implante de Melody.

Los autores concluyeron que el implante de la prótesis Melody tiene una supervivencia razonable a corto, medio y largo plazo con mínimas complicaciones, obteniendo una alta tasa de éxito para diferir un eventual reemplazo valvular mecánico.

COMENTARIO:

La valvulopatía mitral en niños pequeños es un reto, especialmente porque la reparación de la válvula fracasa, siendo la sustitución valvular la única solución. Esto conlleva la consiguiente necesidad de una reintervención obligatoria, mientras el niño crece, asociándose con una morbilidad y mortalidad significativas. Esto ha llevado a una evolución en la estrategia quirúrgica mediante el implante de la prótesis Melody®. La ventaja de esta estrategia es la posibilidad de dilatación en serie mediante balón a medida que el niño crece, consiguiendo un tamaño anular que se adapte a una prótesis mecánica de tamaño suficiente en un futuro. Hoy en día, parece ser la opción preferida para pacientes con diámetro del anillo menor a 12 mm y en menores de 1-2 años.

Otra gran ventaja es cambiar el momento de la anticoagulación y así evitar todas las complicaciones relacionadas con la misma, demostrando en esta cohorte que después del alta hospitalaria ningún paciente presentó episodios de trombosis ni sangrado. Comparándolo con resultados de otros estudios que analizan pacientes sometidos a reemplazo valvular mecánico, dicha complicación se da en hasta en un 25% de los pacientes. Asimismo, mantener unos niveles de INR terapéuticos en un lactante es una entelequia. En la cohorte de este estudio, fue suficiente el tratamiento con enoxaparina durante los primeros 3 meses seguido por ácido acetilsalicílico hasta el explante de la prótesis.

Existen estudios descritos en la literatura, tanto unicéntricos como multicéntricos, con resultados esperanzadores en relación con la supervivencia. Con respecto a la cohorte analizada en este estudio, es una de las más grandes descritas en un solo centro y con los mejores resultados de supervivencia reportados hasta el momento. Cabe recalcar, que durante el primer año, el implante de Melody® se reservó como procedimiento de rescate para los tratamientos convencionales fallidos. Se realizó el implante en pacientes críticos, obteniendo en principio resultados desfavorables debido a que los dos primeros pacientes fallecieron. Como consecuencia, esto hizo replantear la estrategia terapéutica, no sólo en la técnica quirúrgica sino también en la toma de decisiones. Posteriormente, al realizar un cambio en la indicación, como no realizar el implante solo en pacientes descompensados, y habiendo ganado más experiencia quirúrgica, la curva de supervivencia ha ido en ascenso.

¿Y si comparamos la mortalidad? Varios estudios han demostrado una alta tasa de mortalidad (20-25%) en pacientes menores de dos años sometidos a sustitución valvular mitral por prótesis mecánica, todo esto en relación con la mortalidad tanto temprana como tardía. En este estudio, se observa el beneficio en términos de supervivencia del implante de Melody® hasta 5 años, siendo cercana al 83% y como he mencionado antes, el mejor resultado reportado hasta el momento.

En términos de duración, Melody® no presenta una gran ventaja, como demuestra este estudio al realizar evaluaciones ecocardiográficas seriadas, evidenciando que la mayoría de las válvulas se deterioran relativamente rápido requiriendo un reemplazo temprano en los primeros 2-3 años. Siendo esto consistente con otros estudios que han demostrado libertad de reoperación a largo plazo tan solo en el 30%, hace que el recambio valvular por esta opción no sea más que una estrategia para conseguir retrasar el inicio de la anticoagulación y conseguir el implante de una prótesis definitiva de mayor tamaño.

Por lo tanto Melody® sirve como puente hasta el crecimiento, dando paso al posterior reemplazo valvular mecánico, disminuyendo las complicaciones posteriores. No evita una reoperación, pero sí las complicaciones asociadas a una prótesis mecánica en un neonato. Si bien este trabajo presenta resultados alentadores, tiene como limitaciones el estar compuesto por una pequeña muestra y ser un estudio retrospectivo realizado en un solo centro. Por consiguiente, hay que seguir siendo cautos y no sacar conclusiones precipitadas, siendo necesarios estudios aleatorizados con mayor muestra y cantidad de tiempo de seguimiento.

REFERENCIA:

Honjo O, Chetan D, Fan CS, Kadowaki S, Marshall AC, Chaturvedi RR, et al. Surgical Melody Mitral Valve: A Paradigm Shift for Infants With Unrepairable Mitral Valve Disease. Ann Thorac Surg. 2024 Sep;118(3):623-632. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.04.037. Epub 2024 May 27. PMID: 38810907.