La cirugía de la válvula mitral en neonatos o lactantes es un reto para cualquier cirujano cardíaco pediátrico. En este tipo de pacientes es preciso no adelantarse a la indicación quirúrgica, ya que, a mayor tamaño, mayor es la posibilidad de éxito de la reparación. Existen diversas limitaciones que dificultan una reparación duradera: variaciones anatómicas, un tamaño anular pequeño, tejido valvular dismórfico, aparato subvalvular poco desarrollado, anomalía de los músculos papilares y un ventrículo izquierdo hipoplásico. A pesar de ello, hay que agotar todas las posibilidades de reparación antes de plantearse una sustitución valvular.
La sustitución valvular mitral debe ser una decisión terapeútica de último recurso. Las opciones en anillo pequeños son limitadas, existen opciones biológicas como la Melody en posición mitral o el Ross II, con la consiguiente limitación de la degeneración estructural precoz. Por otro lado, está la opción de sustitución protésica mecánica, con la desventajas de la anticoagulación de por vida. No hay mucha experiencia en ninguna de las opciones y los resultados dejan mucho que desear con mortalidades del 11-36% que aumenta hasta el 52% si incluimos en el análisis niños menores de 2 años.
En el artículo de hoy el grupo de Emory describen sus resultados con la prótesis mitral mecánica St. Jude de 15 mm. Es un estudio unicéntrico, retrospectivo que analiza todos los casos de sustitución valvular mitral por esta prótesis. Durante los 13 años analizados (2009 hasta 2022), se realizaron 16 sustituciones valvulares mitrales en 15 pacientes. Las medianas de edad y peso fueron de 6,2 meses y 5,16 Kg. Dos tercios de los pacientes presentaron una intervención previa de reparación mitral. El diagnóstico más común de esta cohorte fueron los canales auriculoventriculares (AV), donde existía un lesión de la válvula AV izquierda. La mitad de la cohorte presentaba una anomalía genética. Diez de las prótesis se implantaron en posición supraanular. El tiempo mediano de intubación fue de 1,5 días, la estancia en la unidad de reanimación de 6 días y la estancia hospitalaria de 17 días. Tres pacientes presentaron alguna de las siguientes complicaciones mayores en el postoperatorio: necesidad de realizar una plicatura diafragmática, parada cardíaca, necesidad de nuevo recambio protésico por trombosis. Otros cuatro pacientes precisaron reingreso antes de los 30 días del alta por no alcanzar el rango de anticoagulación, ya fuera por encima o por debajo del objetivo. No hubo mortalidad hospitalaria, pero si 4 muertes durante el seguimiento (27%). Seis pacientes precisaron recambio de la prótesis mitral tras una mediana de 6,8 años, uno de los pacientes preciso dicho recambio 10 años tras el primoimplante. Actualmente la serie cuenta con otros seis pacientes con la prótesis mitral St. Jude de 15 mm con una mediana de seguimiento de 4,7 años.
Los autores concluyen que la serie que reportan, presenta la menor tasa de eventos adversos y muestra una durabilidad de la prótesis mayor con respecto a otros grupos. Recalcan la dificultad para alcanzar y mantener el rango de anticoagulación de estos pacientes.
COMENTARIO:
Una de las grandes limitaciones de la cirugía cardíaca infantil es la falta de crecimiento de las prótesis que implantamos, así como de las limitadas opciones en cuanto a tamaños pequeños. En marzo de 2018, tras la aprobación de la FDA, Abbott presentó una de las prótesis mecánicas más pequeñas comercializadas, la St. Jude Medical Masters HP de 15 mm. Es una prótesis aprobada para menores de 5 años, y para poder ser aprobada requirió de un estudio prospectivo, multicéntrico, de un único brazo, no aleatorizado consistente de solamente 20 pacientes (estudio HALO). La cohorte de Emory, a pesar de presentar un número muy limitado de pacientes, es una de las mayores experiencias reportadas en la literatura con el uso de prótesis St. Jude de 15mm.
Lo que aporta el estudio con respecto al estudio HALO o a otras dos cohortes que existen en la literatura son los 13 años de seguimiento sobre una cohorte homogénea. Nos cuenta la realidades de optar por la vía de la prótesis mecánica: 20% de eventos adversos mayores en el postoperatorio, 1 caso de trombosis agudo que requirió recambio y otro en el seguimiento que se trató exitosamente con fibrinolisis con rtPA (manejo del que no hay mucho escrito en niños). Seis pacientes además fueron reingresados por mal control de la warfarina, a los que se suman cuatro fallecidos en el seguimiento. También nos dan datos esperanzadores: ningún paciente bloqueado, recambios a prótesis de mayor tamaño tras 6,8 años de media de seguimiento y un paciente aguantó con su prótesis de 15 mm durante una década hasta recambiarla. Dos tercios de los implantes se pudieron hacer de manera supraanular para así poder incorporar una prótesis de mayor tamaño. Esta posición de implante de la prótesis no suele ser la de elección por ciertos grupos por su riesgo de bloqueo de los discos, el riesgo de compresión de la arteria cirunfleja y el riesgo de hipertensión pulmonar postcapilar al disminuir la complianza de la aurícula izquierda.
Las alternativas biológicas tampoco presentan mejores resultados, salvo la ventaja de evitar la anticoagulación. Existe la opción del autoinjerto pulmonar en posición mitral (Ross II), de gran complejidad técnica, con escasa literatura al respecto y con la gran desventaja de presentar degeneración precoz, motivo por el cual su uso es anecdótico. Existe otra alternativa, el implante de una bioprótesis de vena yugular bovina (Melody). Tiene la ventaja de ser una solución buena para anillos mitrales pequeños (menores de 15 mm), que permite su posterior dilatación con balón a medida que crezca el paciente. Pero tampoco se libra de la degeneración estructural y la mayoría precisa un recambio tras dos años de ser implantadas. Asimismo, presenta mayor riesgo de insuficiencia paravalvular, obstrucción de tracto de salida de ventrículo izquierdo y riesgo de obstrucción de venas pulmonares. Por todo ello, la decisión entre sustitución valvular mecánica y biológica no es fácil, y principalmente se suele hacer por tamaño del anillo mitral que debe ser igual o mayor que 8 mm. Se puede forzar un implante de una prótesis mecánica en anillos de hasta 12 mm, quedando la opción biológica relegada a anillos más pequeños.
Este estudio presenta múltiples limitaciones: tamaño muestral muy reducido, su carácter retrospectivo y se evalúan en conjunto distintas formas de implantación (anular y supraanular). No disponemos datos de los fallecidos en el seguimiento. Los buenos resultados que presenta con respecto a otras series similares pueden ser debidas a idiosincrasias institucionales.
En conclusión, hay que evitar sustituir una válvula mitral siempre que una reparación sea posible, aunque sea subóptima. Pero si al final no queda más remedio, toca abrocharse el cinturón para emprender la ruta hacia “highway to hell”.
REFERENCIA:
Mills M, John M, Tang R, Fundora MP, Keesari R, et al. Mitral Valve Replacement in Infants and Children: Experience Using a 15-mm Mechanical Valve. Ann Thorac Surg. 2023 Aug;116(2):322-329. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.04.035.
