Sabemos que, a hoy en día, la intervención preferida o de elección para el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía mitral es la reparación valvular. Sin embargo, una parte considerable de los pacientes, cuando llegan a quirófano, tienen valvulopatías no reparables, por lo tanto, un porcentaje importante terminan siendo llevados a sustitución valvular mitral con el implante de prótesis mecánicas o biológicas. La decisión sobre el tipo de prótesis indicada en cada paciente muchas veces no es del todo clara y, como cirujanos, nos enfrentamos al paradigma de intentar encontrar el mejor balance entre riesgos, como por ejemplo el deterioro protésico y la reintervención vs. la necesidad de anticoagulación crónica, obligandonos a individualizar la decisión en cada paciente.
Actualmente, las guías europeas y americanas recomiendan la utilización de prótesis mecánicas en pacientes menores de 65 años y biológicas en mayores de 70 años en posición mitral. No obstante, hay muchos otros factores a tener en cuenta al momento de tomar la decisión final lo que termina en la posibilidad de indicar cualquiera de los dos tipos protésicos en este grupo de pacientes, principalmente con edades entre los 65 y 70 años. Entre los factores a tener en cuenta al momento de tomar la decisión, es importante no solo pensar en la expectativa de vida del paciente, si no por el contrario tener en cuenta aspectos en el estilo de vida, la profesión, comorbilidades que aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas, la adherencia del paciente al tratamiento, el riesgo de una reintervención y la preferencia del paciente entre otras. La diferencia en la tasa de reingresos entre paciente postoperados de prótesis mecánicas o biológicas también representa un aspecto importante a considerar para el paciente, el cirujano y el Sistema Nacional de Salud.
El estudio de hoy tiene como objetivo comparar los resultados de los pacientes y las tasas de reingreso tras la sustitución valvular mitral con prótesis mecánicas o biológicas. Es un estudio retrospectivo multicéntrico de 28 estados de EEUU donde se recogió la información a partir de una base de datos de reingresos a nivel nacional (NationWide Readmissions Database NRD). Se incluyeron todas las sustituciones valvulares mitrales aisladas en pacientes de 18 años o más entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2018 para una cohorte total de31.474 procedimientos. Se dividieron según el tipo de prótesis en dos grupos y posteriormente, con la finalidad de limitar sesgos el análisis de los eventos, se realizó en un remuestreo ajustado mediante puntuación de propensión para equilibrar los factores de confusión en ambos grupos.
Los autores concluyeron que en los pacientes portadores de prótesis mecánicas hubo una mayor tasa global de reingresos hospitalarios a 30 y 90 días. Los motivos de ingreso más prevalentes fueron insuficiencia cardiaca, arritmias, infección y sangrado o coagulopatía. La descompensación de insuficiencia cardiaca fue más frecuente en los portadores de prótesis biológicas; sin embargo, la hemorragia o coagulopatía fueron más frecuentes en los portadores de prótesis mecánicas; sin existir diferencias entre las infecciones/arritmias entre ambos grupos.
COMENTARIO:
Cada vez más se prefiere el uso de bioprótesis sobre prótesis mecánicas en posición aórtica y mitral. En la cohorte estudiada por este artículo las bioprótesis fueron 3 veces más usadas en comparación con las prótesis mecánicas. Con mayor frecuencia en la actualidad se intervienen pacientes con edades más avanzadas, más comorbilidades y, por lo tanto, mayor fragilidad en general. Es precisamente este grupo de pacientes quienes al mismo tiempo presentan un mayor riesgo de sufrir complicaciones derivadas de la anticoagulación crónica con agentes anti-vitamina K, necesaria en los casos de portadores de prótesis mecánicas.
Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente nos planteamos entonces la pregunta ¿vale la pena justificar el uso de prótesis mecánicas sobre las biológicas por el riesgo de su degeneración y subsecuente reintervención? Es importante considerar a la hora de tomar decisiones las nuevas opciones que hay disponibles, en estos casos. Por ejemplo, recientemente se han desarrollado prótesis biológicas específicas para la posición mitral con la innovadora tecnología tisular Resilia® de Edwards Lifesciences® (prótesis Edwards Mitris Resilia®) con las que se espera potencialmente tener una durabilidad mayor a las convencionales. Por otro lado, existe hoy en día la posibilidad de realizar procedimientos de implante de prótesis TAVI en posición mitral mediante diferentes abordajes (transeptal o transapical) con buenos resultados en centros experimentados.
Para concluir, la selección entre el tipo de prótesis indicado para un paciente debe ser una decisión individualizada en la cual se tengan en cuenta diferentes factores como la edad, comorbilidades, adherencia al tratamiento, posibilidad de monitorización del INR, profesión y preferencia del paciente, entre otras. El artículo analizado nos sugiere que en el grupo etario intermedio (55-65 años) con una carga moderada de comorbilidades, en el que usualmente se hautilizado prótesis mecánicas, las prótesis biológicas presentan un perfil de seguridad y resultados similar a 1 año de seguimiento, con menor tasa de reingresos. Sin embargo, al ser un estudio retrospectivo derivado de una base de datos a nivel nacional, no se analizaron factores importantes como la raza, riesgo preoperatorio, medicación pre o postoperatoria, etc. que son importantes para el análisis, la potencia estadística y poder extrapolar recomendaciones a la práctica clínica.
No menos importante, es recordar que parte fundamental para disminuir los reingresos de nuestros pacientes recae sobre la identificación precoz y el seguimiento estrecho, especialmente orientados a mitigar las complicaciones de tipo hemorrágico o tromboembólico asociado a las prótesis mitrales mecánicas.
REFERENCIA:
Sylvester CB, Ryan CT, Frankel WC, Asokan S, Zea-Vera R, Zhang Q, Wall MJ Jr, Coselli JS, Rosengart TK, Chatterjee S, Ghanta RK. Readmission After Bioprosthetic vs Mechanical Mitral Valve Replacement in the United States. Ann Thorac Surg. 2024 Jan;117(1):113-118. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.05.064.
