El estudio COMPASS se diseñó para comprobar los beneficios de la terapia antitrombótica en el postoperatorio de pacientes intervenidos de cirugía coronaria. Se incluyeron 27.395 enfermos de 83 centros en 22 países. Planteaba tres grupos: AAS + rivaroxaban, AAS + placebo de rivaroxaban y placebo de AAS + ribaroxaban. El estudio fue detenido prematuramente tras un seguimiento a 23 meses por beneficio demostrado del grupo de la doble terapia en términos de reducción de eventos del objetivo primario: evento compuesto de mortalidad por todas las causas + nuevo accidente cerebrovascular + nuevo infarto de miocardio (HR = 0,76; p < 0,01). Los resultados de este trabajo no han calado demasiado, sin embargo, en la práctica asistencial.
El subanálisis propuesto trata de aprovechar el protocolo de estudio con los pacientes que se incluyeron en la aleatorización entre las semanas 4ª y 14ª, para comprobar la permeabilidad de los injertos a un año con angioTC. Así, se realizó un análisis de 1142 pacientes y 3480 injertos individuales (habiendo sufrido unas pérdidas de seguimiento del 20%). El fallo angiográfico de los injertos se consideró cuando presentaron estenosis >75%, signo de la cuerda y/o oclusión. Con todo ello, se trató de contestar un conjunto de ambiciosas respuestas que permitiesen guiar la mejor estrategia de revascularización para la enfermedad multivaso, dentro del abanico de posibilidades técnicas que comprende. Analizaremos los hallazgos de cada uno de los tipos de injertos:
– Arteria mamaria interna izquierda: a penas se dispuso de resultados en territorios diferentes de la cara anterior ni en otras configuraciones puesto que en el 98% de los casos se anastomosó a la arteria descendente anterior (DA) y en el 91% se utilizó in situ. La tasa de fallo fue la menor de todos los injertos (6.4%), siendo el doble cuando el grado de estenosis proximal de la DA fue <90% (4.7% vs. 8.2%).
– Arteria radial: la tasa de fallo fue la segunda mejor, 9.9%. Su principal talón de Aquiles fue la competencia de flujo, siendo mejor la permeabilidad cuando fue anastomosada a territorios con lesiones de >90% (6.8% vs. 13.3%). Los resultados fueron mejores en el territorio de la arteria coronaria circunfleja (Cx) frente a la coronaria derecha (CD) (6.8% vs. 21.7%). Este hallazgo es congruente con las actuales recomendaciones de las guías clínicas de revascularización.
– Vena safena interna: es la sorpresa del trabajo que, continúa en la misma línea de hallazgos de otras publicaciones previas ya analizadas en el blog. Su tasa de fallo fue 10.4% a 1 año, siendo independiente, a diferencia de los injertos arteriales, del grado de estenosis > o <90% del vaso tratado (10% vs. 11.1%). A pesar de que la calidad de los injertos venosos es más desigual entre pacientes, tampoco fueron sensibles en los resultados a 1 año. Sin embargo, sí se vieron ligeramente afectados por la calidad del lecho pontado (bueno 10% vs. aceptable-malo 13.1%) y por configuraciones diferentes del bypass aorto-coronario directo, es decir, utilización como injertos secuenciales o compuestos (9.4% vs 14.8%).
– Arteria mamaria interna derecha: fue el injerto con peores resultados, con un 26.8% de fallo a 1 año. Al tratarse de un injerto arterial, nuevamente se vio afectado por la presencia de una lesión <90% en el vaso diana (33% vs. 17%). Aunque los malos resultados se asociaron con su utilización para revascularizar la cara lateral, respecto de la cara anterior o el territorio de la CD (42% vs. 19% vs. 11.8%, respectivamente), estos se vieron condicionados por su uso, ya que los resultados de permeabilidad no son exclusivos de un único factor. Así, la configuración in situ (por el seno transverso) mostró malos resultados respecto de las configuraciones en injerto compuesto a otro injerto arterial (T o Y desde arteria mamaria interna izquierda o arteria radial) o como injerto libre desde la aorta, que fue el que mejores resultados tuvo (34.1% vs. 22.2% vs. 15.4%, respectivamente) y probablemente arrastró al resto del análisis.
Los autores concluyeron que los resultados de las arterias mamaria interna izquierda y arteria radial fueron los esperados y los de la vena safena mejores de lo esperado (probablemente debido a la duración del seguimiento a un año), en detrimento de los de la arteria mamaria interna derecha. A falta de poder analizar los factores responsables de los resultados con este último injerto, sería necesario tener en cuenta los hallazgos para poder definir la mejor estrategia de revascularización con injertos arteriales múltiples en la enfermedad multivaso.
COMENTARIO:
El subanálisis del COMPASS se trata de un proyecto ambicioso y, con unas conclusiones, que no dejan indiferente. De hecho, ha motivado un comentario de Taggart y una réplica de los autores, sobre si el trabajo, haciendo referencia a su nombre, sirve de brújula-guía o está haciendo perder el norte a los cirujanos respecto de la mejor selección de injertos.
Amén de algunos problemas metodológicos que pueden ser causa de algunos de los resultados expuestos, las enseñanzas que pueden extraerse son varias y valiosas. Primera, los injertos arteriales son muy sensibles a lesiones <90%, en cualquier territorio. Esto parecía un axioma para el uso de la arteria radial, lo cual permitía una mayor libertad en el uso de los injertos de arteria mamaria. Sin embargo, se ha visto que la biología de los injertos arteriales es análoga, aún teniendo propiedades diferentes. Probablemente, el mejor injerto en el caso de lesiones intermedias sea la vena safena. Segunda, la opción de utilización de la arteria mamaria interna derecha como injerto in situ, aunque atractiva para el territorio derecho proximal-medio y exótica para el izquierdo, es deletérea, siendo preferible su uso como injerto libre. Tercera, la realización de injertos secuenciales frente a los directos es perjudicial en el caso del injerto de vena safena. No se dispuso de datos suficientes para analizar el papel con los injertos arteriales. A pesar de los resultados de la hemodinámica teórica (resistencias en paralelo) y entendiendo que no se cometiesen más errores técnicos en las anastomosis secuenciales, una peor geometría/configuración de los injertos podría subyacer a estos resultados. Sin embargo, las configuraciones como injertos compuestos en Y o en T ofrecen una buena alternativa para optimizar la longitud de los injertos, particularmente para la arteria mamaria interna derecha cuando no alcanzase en su anastomosis proximal la aorta ascendente. Y cuarta, la calidad del vaso distal afecta al resultado de los injertos de vena safena y de arteria radial, teniendo las arterias mamarias mejor tolerancia a un peor run-off.
El trabajo atiende a diferentes comentarios metodológicos que explican los resultados obtenidos. Primero, no debe perderse la perspectiva de que se trata de un subanálisis de un estudio que no fue diseñado para tal fin. La muestra seleccionada fue completamente aleatoria, pudiéndose incluir sesgos no contemplados como el hecho de que los pacientes siguieron diferente terapia antitrombótica o las importantes pérdidas de seguimiento sufridas. Segundo, y muy importante argumento aportado por Taggart: a pesar de la multicentricidad mostrada, la experiencia de los cirujanos con el uso de injertos arteriales múltiples fue limitada (8%). Tercero, aunque el objetivo primario del estudio fue el análisis de la permeabilidad a 1 año desglosada según diferentes factores, todos ellos se interrelacionan y arrastran a otros resultados del análisis, como fue el uso de la arteria mamaria interna derecha in situ. Y cuarto, algunos resultados de permeabilidad, debido a la atomización en variables tan concretas, dejó tamaños muestrales pequeños en los que la significación estadística podría haber quedado comprometida.
De todos modos, se trata de un trabajo importante que ofrece enseñanzas sobre la configuración de los injertos en la revascularización de la enfermedad multivaso con injertos arteriales múltiples. A nadie le es extraño que, entre las múltiples variantes técnicas de poder realizar una revascularización completa de triple bypass coronario con injertos arteriales múltiples, no puedan ser todas ellas equivalentes. Posiblemente, los hallazgos obtenidos sigan dependiendo del momento en el que se realice el análisis y la experiencia de los grupos. Sólo aunando algunas de las premisas aprendidas, sentido común y la individualización de cada caso se podrá ofrecer la mejor estrategia de revascularización posible a cada paciente, en ese momento y en ese lugar donde se lleva a cabo la intervención quirúrgica. Cambiar radicalmente la forma de hacer las cosas, sobre todo si los resultados están dentro de los estándares, sí que contribuiría a perder innecesariamente el norte.
REFERENCIA:
Alboom M, Browne A, Sheth T, Zheng Z, Dagenais F, Noiseux N, et al. Conduit selection and early graft failure in coronary artery bypass surgery: A post hoc analysis of the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) coronary artery bypass grafting study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Jun 2:S0022-5223(22)00629-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.05.028.
