La incidencia de fibrilación auricular (FA) postoperatoria tras una reparación mitral supera el 30%, con una tasa anual de ICTUS de hasta el 1%. El 90% de los trombos en la aurícula izquierda encontrados en FA no valvulares se encontraban alojados en la orejuela izquierda, mientras que en FA valvulares, esta cifra era del 57%.  El ensayo LAAOS III, cuyos resultados se publicaron en 2021, mostró una reducción estadísticamente significativa de ICTUS isquémico y embolismos sistémicos. En dicho estudio se compararon el cierre de orejuela izquierda (OI) en FA preexistentes con un score CHADS2-VASc >2 frente al no cierre.

En el estudio que analizamos hoy  se decidió responder a la cuestión del potencial beneficio de un cierre de OI  en aquellos pacientes que no padecen FA o que no hayan tenido episodios recientes.

Se seleccionó una cohorte (n=1036) de pacientes intervenidos a lo largo de 15 años (2005-2020) en un único centro, a los cuales se les reparó válvula mitral mediante técnica robótica a través de  toracotomía derecha. Los criterios de exclusión fueron: episodios de FA en los 30 días previos a la cirugía, portadores de dispositivo de cierre de OI transcatéter, embolismos previos y endocarditis activa. Tras aplicar dichos criterios se quedaron con una, n= 764. La técnica de cierre de OI se realizó mediante una doble sutura continua, a través de la atriotomía izquierda y, una vez reparada la válvula. No se anticoagularon todos los pacientes al alta, a no ser que tuviesen indicación o una FA persistente. Los datos de embolias y episodios de FA de los pacientes una vez dados de alta se recogieron gracias a los registros de urgencias y hospitalización del Estado de California.

El objetivo principal de este estudio fue comparar el riesgo de ICTUS/ataque isquémico transitorio (AIT) a largo plazo en pacientes operados de plastia mitral, en función de si se les hubiera cerrado la OI o no.

La práctica quirúrgica cambió en el centro ya que antes de 2014 no se cerraba la OI en pacientes con indicación de plastia sin FA; 15 de 284 (5,3%), mientras que después de 2014, cambiaron de parecer haciéndose de rutina; se cerraron 416 de 480 (86,7%). Esto significa que los dos grupos a comparar fueron muy similares ya que partían de la misma indicación quirúrgica principal. Si bien es cierto que dentro del grupo del cierre de OI, se concentraban pacientes más mayores. Se compararon variables preoperatorias como la edad, sexo, comorbilidades sin hallarse diferencias significativas.

Los tiempos de clampaje y bomba fueron menores en el grupo de pacientes con cierre de OI (p<,0001), al igual que reintervenciones por sangrado (p=,02). Esto se explica porque el mayor volumen de pacientes con el cierre de OI se concentra después de 2014 y por tanto se entiende que era un equipo quirúrgico más experimentado con la plastia mitral asistida con robot.

Sin embargo la incidencia de FA postoperatoria fue mayor en el grupo de cierre de OI (31,8% vs 25,2%; p=,047), al igual que los pacientes anticoagulados con Warfarina al alta (7,4% vs 3,6%; p=,02) y con antiarrítmicos (no betabloqueantes) (32,9% vs 18%;  p<,001).

A pesar del mayor número de casos de FA postoperatoria en el grupo de cierre de OI, hubo menor incidencia de ICTUS/AIT durante el periodo postoperatorio (2 vs 7). La incidencia acumulada de ICTUS/AIT a los 8 años en este estudio mostró un 2% en el grupo del cierre de OI frente a un 6,3% en el control (HR, 0,26; 95% CI 0,09-0,78; p=,02).

Este estudio nos muestra que el cierre de OI de rutina es una técnica segura de realizar en pacientes sin episodios previos de FA y podría asociarse a una reducción de ICTUS/AIT tardíos como ya se objetivó en el ensayo LAAOS III (en pacientes anticoagulados con FA establecidas).

COMENTARIO:

La FA postoperatoria tras reparación mitral que, en este estudio llegó al 31.8% en el grupo de cierre de orejuela, no deja de ser ‘’el pan de cada día’’ de las UCIS y plantas de cirugía cardiaca. Por eso resulta interesante y tremendamente lógico pensar en atajar el riesgo último que supone padecer una FA (los embolismos). De hecho, en una entrada previa del blog se analiza con profundidad el efecto protector sinérgico del cierre de la OI.

No hay duda de que la anticoagulación en pacientes con alto riesgo supone el tratamiento de primera línea y así queda claro en la discusión del ensayo LAAOS III que aclara en múltiples ocasiones que el cierre de orejuela no es sino una protección adicional frente a los embolismos cuando el paciente esté correctamente anticoagulado. En este ensayo los resultados del subgrupo de pacientes sin FA, no fueron significativos (HR, 0,76; 95% CI 0,5-1,1). Lo cual motivó a los autores a realizar este estudio que comentamos.

Una de las limitaciones principales de este estudio fue el seguimiento de nuevos episodios de FA en los pacientes dados de alta, ya que es probable que la incidencia fuese mayor ya que estos no fueron monitorizados una vez dejaron el hospital.  El único registro que tuvieron fue en caso de que alguno acudiese a consultas o fuese hospitalizado. Tampoco se registró el tiempo de mantenimiento de la anticoagulación, variable de mucho peso a la hora de interpretar estos resultados.

Otra limitación de este estudio recae en el tipo de técnica de cierre de OI ya que solo se hicieron mediante doble sutura continua y no se tuvo en cuenta clip o amputación. La ausencia de seguimiento ante la completitud del cierre de orejuela, no se hizo en controles ecocardiográficos posteriores;  ya que en la literatura se ha puesto en duda en numerosas ocasiones la completa efectividad de la técnica de doble sutura, habiendo series publicadas con hasta un 30% de tasa de cierre incompleto.

Llama la atención en este estudio que el cierre de orejuela mediante doble sutura se asocie de manera estadísticamente significativa a padecer más episodios de FA postoperatoria . Por tanto, una de las razones por las cuales se han dado menores episodios de ICTUS en estos pacientes ha podido ser, la mayor agresividad en el tratamiento con antiarrítmicos y la anticoagulación de cara al alta en el subgrupo de cierre de OI.

Los tiempos menores de bomba y clampaje que según los autores han podido contribuir a los mejores resultados del grupo de cierre de OI, resulta improbable ya que la efectividad de esta técnica se mide por la completa oclusión/exclusión de la OI sin tener en cuenta el tiempo.

La duda que nos asalta al final del análisis es la siguiente, ¿puede ser este cierre profiláctico un factor de riesgo de padecer FA postoperatoria? Y si fuera ese caso, ¿cuál supone la técnica menos arritmogénica para cerrar la OI?

En conclusión, la FA es muy frecuente (hasta un 30%)en el postoperatorio de reparación mitral. Se ha demostrado que pacientes con FA establecida, con un correcto tratamiento anticoagulante; el cierre de orejuela reduce de forma significativa los episodios de embolismos. En los pacientes intervenidos de plastia mitral, sin episodios previos de FA, a los que se les cierra la orejuela se ha objetivado que es una técnica segura y se asocia a menor incidencia de episodios de ICTUS/ AIT.

Dadas las limitaciones de  este artículo, un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y que tuviese en cuenta las diferentes técnicas de cierre de OI, sería la  forma de perseguir la ansiada efectividad (o no) a la hora de reducir los potenciales ICTUS/AIT que puedan surgir a raíz de una FA postoperatoria.

Este artículo plantea preguntas necesarias frente a la gran controversia que supone ´´prevenir´´ a través de un procedimiento quirúrgico cuando la indicación principal no sea esta. La más notable que nos surge ante los resultados de estudio: ¿estamos provocando nosotros la FA cerrando la OI en pacientes que no la padecían previamente? ¿hay algún método menos arritmogénico que otro?

REFERENCIA:

Chikwe J, Roach A, Emerson D, Chen Q, Rowe G, Gill G, et al. Left atrial appendage closure during mitral repair in patients without atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jul;168(1):86-93.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.02.030.