Las terapias farmacológicas constituyen el pilar fundamental del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la presencia de alteraciones estructurales ensombrece su pronóstico. Algunos procedimientos, como la terapia de resincronización cardiaca, el implante de asistencias ventriculares, o el intervencionismo estructural sobre ciertas valvulopatías, han demostrado su eficacia en escenarios concretos. Otros se encuentran en fase de implementación en la práctica clínica habitual.
El presente artículo trata de resumir las diversas intervenciones percutáneas que pueden llevarse a cabo en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Estructura los procedimientos según actúen favoreciendo el remodelado reverso del ventrículo izquierdo, reduciendo la presión capilar pulmonar o corrigiendo anomalías valvulares.
Los dispositivos percutáneos que tratan de realizar un remodelado reverso del ventrículo izquierdo actúan físicamente sobre la forma o tamaño del mismo. El objetivo de dichos dispositivos es reducir el diámetro ventricular, ya sea a nivel epicárdico por acceso quirúrgico, endocárdico por vía retroaórtica, o intramiocárdico a través del seno coronario. El más desarrollado, AccuCinch Ventricular Restoration System®, se ancla por debajo del anillo mitral a través de un acceso arterial retroaórtico, y ha demostrado una reducción del volumen telediastólico ventricular izquierdo, con mejoría de la calidad de vida y el test de los 6 minutos al año del procedimiento. Existen otros dispositivos que modifican la geometría ventricular, encaminados a excluir una parte del ventrículo izquierdo mediante la exclusión quirúrgica por minitoracotomía de una zona necrótica o el aislamiento del ápex mediante implante de dispositivos transcatéter, encontrándose actualmente en fase de desarrollo.
En cuanto a la reducción de la presión capilar pulmonar, ésta se consigue mediante la creación de un shunt interatrial con flujo de izquierda a derecha. Se proponen dos mecanismos para mantener el shunt a largo plazo: implante de dispositivos o ablación/escisión de tejido. La mayor evidencia se tiene con los dispositivos percutáneos como Corvia Atrial shunt® y V-wave Ventura interatrial shunt® que, aunque no han mostrado beneficios en términos de mortalidad, insuficiencia cardiaca o ictus, sí que se asocian a mejoría de la calidad de vida y de los parámetros de remodelado ventricular en poblaciones seleccionadas.
Las intervenciones sobre las válvulas cardiacas se dividen según se centren sobre la válvula aórtica, mitral o tricúspide. La mayor evidencia se tiene sobre la válvula aórtica, siendo el implante percutáneo de prótesis biológica aórtica (TAVI) una recomendación clase I en pacientes mayores de 65 años con estenosis aórtica severa sintomática, o en pacientes menores de 80 años asintomáticos con función ventricular reducida (FEVI < 50%). A este efecto, hoy en día se está considerando proponer una nueva clasificación pronóstica de estadiaje de la estenosis aórtica basada en evaluación por imagen cardiaca de la afectación cardiaca extravalvular aórtica (ventrículo izquierdo, válvula mitral/aurícula izquierda, presión pulmonar/válvula tricúspide y ventrículo derecho). Se describen escenarios específicos con evidencia de eficacia y seguridad del TAVI, como son los pacientes con amiloidosis cardiaca (mayor supervivencia a un año en comparación con placebo), bioprótesis aórtica degenerada (resultados excelentes a 3 años si el tamaño de la bioprótesis inicial es superior a 23 mm), o shock cardiogénico (el implante de TAVI facilitado con soporte circulatorio mecánico es un procedimiento seguro y con similar mortalidad al procedimiento electivo superado el primer mes). Se realiza una mención especial a la insuficiencia aórtica, donde se describen dos prótesis específicas como Trilogy valve® y J-valve®, la primera con evidencia de seguridad y eficacia, y la segunda en fase de viabilidad.
Sobre la válvula mitral, se describe la valvuloplastia mitral percutánea en pacientes con estenosis mitral de etiología reumática, y se plantean opciones percutáneas sobre tratamiento quirúrgico previo (valve-in-valve y valve-in-ring), con mejores resultados del implante de prótesis transcatéter sobre bioprótesis mitral que sobre anuloplastia. Sin embargo, el verdadero desarrollo de los procedimientos percutáneos se encuentra en la insuficiencia valvular mitral nativa, dividiéndose los dispositivos según su mecanismo de acción: reducción anular, reparación con cuerdas, aproximación de bordes, e implante de prótesis transcatéter. La reparación anular con dispositivo Carillon Mitral Contour System® a través de seno coronario muestra reducción del grado de insuficiencia mitral y mejoría de la clase funcional. NeoChord DS 1000® es un dispositivo de reemplazo de cuerdas tendinosas por acceso transapical, encontrándose en desarrollo el acceso venoso transeptal. La reparación mitral borde a borde con dispositivos MitraClip® y PASCAL® está ampliamente extendida en pacientes con miocardiopatía e insuficiencia mitral secundaria, donde ha demostrado beneficios en morbimortalidad, con seguimiento a 5 años. Y para los pacientes no candidatos a terapia borde a borde, se puede plantear el implante de prótesis transcatéter, ya sea por vía transapical (Tendyne®) o venosa transeptal (Intrepid®).
Finalmente, los procedimientos sobre la válvula tricúspide incluyen aproximación de bordes, reducción anular, y reemplazo valvular ortotópico o heterotópico. Los dispositivos de terapia borde a borde (TriClip® y PASCAL®) y la reducción anular (Cardioband®) son terapias que han demostrado mejoría sintomática. El implante de la prótesis transcatéter ortotópica EVOQUE® ha demostrado mejoría de clase funcional, calidad de vida y test de los 6 minutos, con una tendencia a reducir la mortalidad. Otras prótesis ortotópicas como Lux valve® o Cardiovalve® se encuentran en desarrollo. Por último, las prótesis heterotópicas de implantación en venas cavas como TRICENTO® y TricValve® pueden considerarse como alivio sintomático en pacientes inoperables y no candidatos a otras terapias percutáneas.
COMENTARIO:
El presente artículo hace una revisión exhaustiva de las distintas opciones que el intervencionismo estructural puede ofrecer en los pacientes con insuficiencia cardiaca. La presencia de cambios hemodinámicos, la activación neurohormonal, y un estado proinflamatorio favorecen un remodelado ventricular y una afectación en la contractilidad miocárdica. Las terapias farmacológicas actúan de forma positiva en el remodelado ventricular, pero la presencia de anomalías estructurales concomitantes limita su eficacia. Por ello, se propone realizar intervenciones estructurales a distintos niveles, que permitan aumentar la contractilidad y reducir la fibrosis intersticial, el estrés de pared, las presiones de llenado o las resistencias vasculares.
La principal evidencia se tiene en los procedimientos valvulares, donde el TAVI a nivel aórtico, o la reparación borde a borde sobre las válvulas mitral o tricúspide han demostrado en mayor o menor medida mejoría pronóstica o sintomática. En cuanto a las terapias de remodelado ventricular o de shunt interauricular, aunque son prometedoras, aún no tienen resultados robustos. Numerosos estudios en marcha nos confirmarán en los próximos años si estas terapias se pueden incorporar como arsenal terapéutico en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
REFERENCIA:
Hahn RT, Lindenfeld J, Lim SD, Mack MJ, Burkhoff D. Structural Cardiac Interventions in Patients With Heart Failure: JACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 27;84(9):832-847. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.061.
