La insuficiencia mitral constituye la principal causa de cirugía cardíaca en los países desarrollados. Se clasifica, tradicionalmente, en primaria cuando el problema se origina en la propia válvula; y en funcional, cuando las alteraciones se producen a nivel ventricular. Además, ha surgido recientemente, como una entidad propia, la insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA). Esta última, se caracteriza por la ausencia de patología a nivel valvular y por una función del ventrículo izquierdo normal, siendo la dilatación auricular y el remodelado del anillo los principales mecanismos de regurgitación.
A pesar de los avances en la comprensión de la enfermedad, el conocimiento sobre la IMFA sigue siendo limitado. Se ha observado que los pacientes con insuficiencia moderada o severa tienen un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y por todas las causas de mortalidad. Aunque se han documentado tratamientos quirúrgicos efectivos, los estudios realizados tienen limitaciones, como ser unicéntricos y contar con muestras pequeñas. Debido a esto, las guías de práctica clínica actuales no ofrecen recomendaciones fuertes para el tratamiento de esta entidad. Por ello, se ha realizado este estudio multicéntrico, con el fin de investigar la prevalencia, las características clínicas y los resultados de la cirugía en estos pacientes.
El estudio se realizó en Japón durante el año 2019, involucrando a 26 centros hospitalarios. Los pacientes fueron seleccionados a partir de informes de ecocardiografía transtorácica, incluyendo pacientes adultos con insuficiencia mitral mayor o igual a moderada. La IMFA se definió por la presencia de una función ventricular izquierda preservada y una aurícula izquierda dilatada. Se excluyeron pacientes con insuficiencia mitral degenerativa, aquella causada por movimiento sistólico anterior de la válvula mitral, insuficiencia mitral residual tras una cirugía mitral previa, y aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. La cirugía de la válvula mitral se definió como reparación o reemplazo de la válvula, excluyendo las intervenciones transcatéter. El objetivo primario del estudio fue un compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa. Se analizaron los datos entre el 8 de mayo de 2023 y el 16 de mayo de 2024. Se validó el diagnóstico de IMFA en 100 pacientes seleccionados aleatoriamente, confirmando la concordancia de las mediciones ecocardiográficas entre laboratorios locales y el laboratorio central. Para ello, se compararon los pacientes que se sometieron a cirugía con aquellos tratados médicamente, analizando también las características y curvas de supervivencia de los que se sometieron a reparación o a reemplazo valvular. Para ello, se realizaron análisis de regresión de Cox uni y multivariables, incluyendo 25 covariables pronósticas. Se aplicó un emparejamiento basado en puntajes de propensión para eliminar el sesgo de tiempo inmortal. En la cohorte emparejada, se utilizaron curvas de Kaplan-Meier y pruebas log-rank. Se calcularon razones de riesgo (HR) en subgrupos predefinidos (edad, sexo, gravedad de la insuficiencia mitral, etc.), y se evaluaron los valores de significación estadística para interacciones en estos subgrupos.
De los 177.235 pacientes analizados, se incluyeron finalmente 1.007 pacientes con IMFA, que se dividieron en dos grupos: aquellos tratados médicamente (n = 894) y aquellos que se sometieron a cirugía de la válvula mitral (n = 113). Los pacientes, tenían una edad avanzada, con una edad media de 77,8 años, siendo el 55,7% mujeres. Además, se registró una prevalencia muy elevada de fibrilación auricular. Los pacientes en el grupo de la cirugía eran significativamente más jóvenes, más sintomáticos, tenían mayor prevalencia de fibrilación auricular permanente, mayores diámetros ventriculares y auriculares y mayor grado de severidad de insuficiencia mitral y tricúspidea, que los del grupo tratado médicamente. De los 113 procedimientos de cirugía mitral, el 60,2% fueron reparaciones y el 39,8% reemplazos valvulares. Dentro de las reparaciones, el 82,8% fueron anuloplastias simples y 11,8% fueron anuloplastias con aumento de los velos. Se realizó cirugía de la válvula tricúspide simultáneamente en el 81,4% de los pacientes, en los cuales, la gran mayoría de los procedimientos fueron anuloplastias. Durante el seguimiento, la primera ecocardiografía se realizó con una mediana de 434 días desde la cirugía, presentado insuficiencia mitral severa, tras la reparación, un 3% de los pacientes, y ninguno tras el reemplazo. Las curvas de Kaplan-Meier mostraron resultados similares entre ambos grupos de cirugía en cuanto a eventos clínicos importantes. Tras el control ecocardiográfico final, realizado con una mediana de 765 días, se observó en el grupo tratado médicamente, la presencia de insuficiencia mitral moderada o severa en el 80,4% de los pacientes, mientras que esta solo se presentó en un 8,7% del grupo de cirugía. Además, se constató una disminución significativa de los niveles de péptidos natriuréticos en los pacientes que se sometieron a cirugía de válvula mitral. Durante un seguimiento medio de 1.050 días, el 28,4% del total de los pacientes experimentaron el evento primario combinado (141 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y 179 muertes por todas las causas). Los pacientes que se sometieron a cirugía tuvieron una tasa de eventos significativamente menor, en comparación con aquellos tratados médicamente, con tasas de eventos a los 3 años del 18,3% frente a 33,3% (p = 0,03). También se observó al realizar el emparejamiento por puntajes de propensión, que la tasa de eventos fue significativamente menor en el grupo de la cirugía, y que, al realizar el análisis por subgrupos, los pacientes con insuficiencia severa tenían resultados más favorables. Los autores concluyen que en el seguimiento a largo plazo, la cirugía se asoció con una menor tasa de eventos adversos (hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muertes por todas las causas), en comparación con el tratamiento médico.
COMENTARIO:
La prevalencia, las características clínicas y el impacto de las estrategias de tratamiento en la IMFA, no se conocen con exactitud en la actualidad. Los datos de los que disponíamos previamente estaban descritos en estudios unicéntricos y con un pequeño tamaño muestral, con resultados dispares entre ellos, por lo que se antojaba difícil poder extraer conclusiones robustas sobre este tema. Este estudio multicéntrico supone una novedad, ya que es el primero de estas características que se realiza y proporciona una visión más completa sobre la IMFA. En primer lugar, se describe una prevalencia nada desdeñable de IMFA, siendo esta de un 11% dentro de todas las etiologías de insuficiencia mitral. Dado que la prevalencia de insuficiencia mitral significativa en la población se sitúa en torno al 2-3%, se hace necesario establecer con mayor claridad cual es la mejor estrategia de tratamiento para estos pacientes.
Entre los resultados del estudio, es necesario resaltar que los pacientes con IMFA eran, en su mayoría, pacientes mayores y con una carga importante de comorbilidad. Además, aquellos que se sometían a una intervención quirúrgica, se encontraba en una fase más avanzada de la enfermedad, con parámetros clínicos y ecocardiográficos de peor pronóstico. Durante el seguimiento, se observó, en el grupo de la cirugía, bien fuese reparación o reemplazo valvular, una reducción significativa de la severidad de la regurgitación mitral respecto al grupo tratado de manera conservadora. Además, se constató que los pacientes tratados quirúrgicamente, tuvieron un menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y de muertes por cualquier causa, siendo este el objetivo primario del estudio. Esto nos lleva a pensar que la cirugía podría ser la mejor opción de tratamiento ya que, aunque los pacientes se encuentren en estadios más avanzados de la enfermedad, tienen unos resultados en términos de supervivencia mejores que aquellos tratados médicamente.
A pesar de la importante información que nos aporta este estudio, debemos conocer también alguna de las limitaciones que tiene. Por una parte, pese a ser un estudio multicéntrico, los datos provienen de población únicamente japonesa, por lo que es difícil extrapolar los resultados a otros grupos poblaciones. Además, el diagnóstico de IMFA se basó principalmente en ecocardiografía transtorácica, al no disponer en todos los casos de ecografía transesofágica. Por último, dada las limitaciones propias de un estudio con un diseño observacional, pueden existir ciertos factores de confusión que no se hayan identificado. Por todo ello, la relación entre la cirugía y la mejora en los resultados en términos de supervivencia y hospitalización no puede interpretarse de manera concluyente como causal.
Con los datos que disponemos, la cirugía se posiciona como la mejor estrategia de tratamiento en pacientes con IMFA significativa. Sin embargo, es necesario seguir realizando más estudios, preferiblemente ensayos clínicos aleatorizados, para determinar con mayor exactitud si estamos en lo cierto.
REFERENCIA:
Kagiyama N, Kaneko T, Amano M, Sato Y, Ohno Y, Obokata M, et al. Clinical Outcomes of Mitral Valve Surgery in Atrial Functional Mitral Regurgitation in the REVEAL-AFMR Registry. JAMA Netw Open. 2024;7(8): e2428032. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.2803
