La trombosis valvular protésica es una complicación infrecuente; como lo atesoran incidencias menores al 6% y al 1% en prótesis mecánicas y biológicas, respectivamente; siendo la posición mitral de mayor riesgo con respecto a la aórtica. Por otro lado, en pacientes en situación de shock postcardiotomía, puede ser necesaria la asistencia circulatoria con ECMO veno-arterial (VA), algunos de los cuales serán portadores de prótesis. Estos casos podrían conllevar un riesgo de desarrollar trombosis protésica a la vista de las alteraciones hemodinámicas derivadas de la utilización de este tipo de soportes circulatorios. A este respecto, hay varias series de casos, publicadas sin evidencias ni recomendaciones específicas acerca del manejo.
La intención del artículo que comentamos es describir la incidencia, manejo y los resultados de aquellos pacientes que, recibiendo asistencia con ECMO-VA tras una cirugía de sustitución valvular, sufrieron una trombosis protésica. El trabajo se realizó a a cargo del equipo del Hospital Pitié-Salpêtrière de París, con pacientes pertenecientes únicamente de este centro. Los criterios de inclusión consistieron en pacientes adultos que recibieron ECMO-VA por acceso periférico después de una cirugía de sustitución valvular entre enero de 2015 y octubre de 2019. La indicación de soporte con ECMO-VA se basó en criterios clínicos de shock cardiogénico postcardiotomía. La canulación elegida en todos los pacientes fue periférica, femoro- femoral y en algunos se asoció a un balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), en pacientes con criterios ecocardiográficos de fallo izquierdo y/o escasa apertura de la válvula/prótesis aórtica. El flujo del ECMO se ajustó en función de la contractilidad y el gasto cardiaco, realizándose controles ecocardiográficos diarios. Se mantuvo el soporte con fármacos inotrópicos y se mantuvo un objetivo de anticoagulación mediante perfusión de heparina no fraccionada, guiado por un ratio de tiempo de tromboplastina parcial activada (rAPTT) de 1,5-2. Las cánulas y oxigenador fueron revisados a diario por enfermeros perfusionistas, realizando su sustitución si se objetivasen trombos alrededor de la membrana. El objetivo principal fue determinar la incidencia de trombosis protésica durante el uso del ECMO-VA o los días inmediatamente posteriores a la emancipación del soporte. Como objetivos secundarios consideraron la supervivencia hospitalaria y hasta los primeros 30 días, así como los efectos adversos derivados del uso de ECMO-VA periférico en estos pacientes.
Se incluyeron 1936 pacientes operados de sustitución valvular entre los años 2015 y 2019, de los cuales 152 (7,8%) requirieron ECMO-VA. De estos, 69/152 (45%) se les asistió con BCIA + ECMO. 9/152 pacientes desarrollaron una trombosis protésica. Siete de los 9 correspondieron con una sustitución valvular aórtica biológica y 2 con doble sustitución valvular mitral y aórtica por prótesis mecánicas. Cinco de estos desarrollaron trombosis en las primeras 24 horas, los cuatro restantes entre el 4º y el 17º día. La incidencia acumulada de trombosis protésica fue menor en pacientes con BCIA + ECMO en comparación con ECMO solamente (1,4% vs. 13,7%; p = 0,021). La incidencia de embolismos (tanto periféricos como cerebrales) fue mayor en los pacientes que, asistidos con ECMO, desarrollaron trombosis protésica (22,2% vs. 4,2%; p = 0,02). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la posición de la prótesis al respecto del desarrollo de embolismos. La supervivencia de los pacientes asistidos con ECMO que desarrollaron trombosis protésica fue del 22% (2 de los 9 afectados), mientras que la de los que no la desarrollaron, fue del 31%. De los 9 pacientes, 5 se trataron convirtiendo el ECMO a asistencia biventricular bicentrífuga (Abbott Centrimag®). Los 2 supervivientes fueron tratados con perfusión de heparina no fraccionada sin necesidad de nueva intervención quirúrgica.
Los autores concluyen que las limitaciones principales de su trabajo son la incapacidad de realizar un análisis multivariable por el corto número de casos (n = 9) y que al ser un estudio unicéntrico lo despoja de toda validez externa. Concluyen defendiendo que la canulación periférica del ECMO-VA femoro-femoral se asocia a un menor riesgo de trombosis protésica si se combina con BCIA y que, este hallazgo no parece tener relación con el tipo de prótesis ni la posición en la que se encuentre.
COMENTARIO:
Este artículo recoge lo que es hasta la fecha la mayor serie de casos de trombosis protésica en pacientes asistidos con un ECMO-VA femoro-femoral. En este estudio se describen dos patrones de trombosis protésica: temprana (en las primeras 24 horas) y tardía. La principal hipótesis que justifique la trombosis temprana es la politrasfusión de hemoderivados y agentes protrombóticos tras la salida de quirófano, mientras que la trombosis tardía se podría explicar por el fenómeno inflamatorio que supone una asistencia y el aumento de la poscarga que provoca la ECMO-VA periférico durante días.
Otro aspecto que llama la atención dentro de los resultados es la menor incidencia acumulada de trombosis protésica en pacientes con ECMO + BCIA con respecto a aquellos con ECMO solamente. El aumento de la poscarga que supone el flujo retrogrado del ECMO femoro-femoral en un miocardio en situación de shock postcardiotomía, es un aspecto deletéreo para su recuperación, por eso en el artículo aboga siempre que se pueda por la estrategia combinada ECMO + BCIA.
Con respecto a las recomendaciones, el manejo inicial de una trombosis protésica crónica-subaguda exige una cirugía de recambio valvular o bien la trombólisis. Extrapolar este escenario a los pacientes en situación de shock postcardiotomía con ECMO, no es para los autores, una opción viable. Las alternativas que estos proponen son transformar la asistencia a biventricular para mantener el flujo dentro de las cavidades y potenciar el tratamiento anticoagulante con perfusión de heparina sódica.
Un aspecto que limita el estudio desde el principio es la decisión de la canulación arterial periférica del ECMO, decisión de los investigadores fundamentada en un estudio publicado en 2020, cuya conclusión principal fue que la canulación arterial central a alto flujo en el postoperatorio inmediato produce una situación de estasis intracardiaco que aumenta el riesgo de trombosis. Y puestos a decidir la arteria periférica en la que canular, sacan a colación otro estudio en el cual la arteria femoral es mejor candidata antes que la arteria axilar, puesto que esta segunda asociaba mayor riesgo de decanulación accidental y más riesgo de sangrado.
Es indudable la ventaja del ECMO periférico con respecto al central ya que con el tórax cerrado se reduce el riesgo de mediastinitis y sangrados. La otra gran ventaja radica en el menor riesgo de atelectasias dada la mejor capacidad para ventilar al paciente.
Con respecto a la posición de la prótesis y su relación con los embolismos periféricos, los autores resaltan que hay otras series en las que se han dado más casos en prótesis en posición mitral, poniendo como ejemplo una cohorte de pacientes asistidos con ECMO-VA periférico, en la cual el 21% los portadores de prótesis mitrales llegaron a desarrollar embolismos que contrasta con la de esta cohorte, que fue solo del 7%. Aun así, son series de casos con un número que no permite generar evidencia suficiente para ser soportada. Por tanto, es muy osado por parte de estos autores afirmar que variables como el tipo de prótesis y su posición no intervienen en la génesis de émbolos.
Es un estudio con una serie de pacientes que, no siendo pequeña, sigue quedándose corta para generar unas recomendaciones potentes y reproducibles a todos los centros con cirugía cardiaca. La posible solución a medio-largo plazo va a ser una revisión sistemática de varios centros con casos descritos similares que permitan unificar los criterios para actuar ante esta situación que, aun siendo infrecuente, es el gran miedo de toda Unidad de Cuidados Críticos que maneje pacientes asistidos con ECMO-VA.
REFERENCIA:
Danial P, Zamorano C, Carillion A, Barreda E, Laali M, Demondion P, et al. Incidence and outcomes of prosthetic valve thrombosis during peripheral extracorporeal membrane oxygenation. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Nov 4;66(5):ezae321. doi: 10.1093/ejcts/ezae321.
