En la actualidad, a pesar de los avances significativos en la comprensión de las enfermedades cardíacas en las últimas cuatro décadas, solo 1 de cada 10 pacientes con parada cardíaca (PC) extrahospitalaria logra sobrevivir. En España, se estiman alrededor de 50.000 casos de PC al año, de las cuales 3/5 partes ocurren fuera de los hospitales, resultando finalmente en un alto número de fallecimientos, alrededor de 45.000. Los pacientes con mayor probabilidad de sobrevivir a una PC son los que presentan fibrilación ventricular (FV) potencialmente reversible mediante cardioversión eléctrica (CVE), pero incluso entre éstos, hasta la mitad pueden tener FV refractaria, lo que presagia un pronóstico desfavorable debido a la rápida instauración del fallo multiorgánico si las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) no revierten este estado de manera temprana.
La RCP complementada con ECMO VA, también conocida como RCP extracorpórea, se ha propuesto como una opción para pacientes con FV refractaria a la RCP convencional. Como es de sentido común, la viabilidad de esta alternativa depende en gran parte del sistema de emergencias médicas disponible en la región geográfica específica. Sin embargo, la eficacia y seguridad de la RCP extracorpórea aún no está completamente comprobada, ya que la mayor parte de la información proviene de series de estudios de un solo centro. De hecho, la guía europea de reanimación más reciente otorga un nivel de evidencia muy bajo a la RCP extracorpórea.
En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado realizado en los Países Bajos, se asignó a pacientes con una PC extrahospitalaria a recibir RCP extracorpórea o RCP convencional (soporte vital cardíaco avanzado estándar). Los pacientes elegibles tenían entre 18 y 70 años de edad, habían recibido RCP por parte de un espectador, tenían una arritmia ventricular inicial y no habían vuelto a la circulación espontánea en los 15 minutos posteriores al inicio de la RCP. El resultado primario fue la supervivencia con un resultado neurológico favorable, definido como una puntuación en la escala Cerebral Performance Categories de 1 o 2 (rango de 1 a 5, con puntuaciones más altas que indican una discapacidad más grave) a los 30 días. Los análisis se realizaron por intención de tratar. De los 160 pacientes que se aleatorizaron, 70 fueron asignados para recibir RCP extracorpórea y 64 para recibir RCP convencional. Se excluyeron 26 pacientes que no cumplían los criterios de inclusión al ingreso hospitalario. A los 30 días, 14 pacientes (20 %) del grupo de RCP extracorpórea estaban vivos con un resultado neurológico favorable, en comparación con 10 pacientes (16 %) del grupo de RCP convencional (OR = 1,4; p = 0,52). El número de eventos adversos graves por paciente fue similar en los dos grupos.
Los autores concluyen que, en pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria refractaria, la RCP extracorpórea y la RCP convencional tuvieron efectos similares sobre la supervivencia con un resultado neurológico favorable.
COMENTARIO:
En el estudio INCEPTION que estamos revisando, se llegó a la conclusión de que la RCP extracorpórea no presenta ventajas significativas en comparación con la RCP convencional en términos de su resultado primario. Sin entrar a analizar todavía estos aparentes decepcionantes resultados, el artículo ofrece una valiosísima información sobre el uso de la RCP extracorpórea en situaciones de PC extrahospitalaria. La metodología rigurosa utilizada en el estudio brinda una oportunidad inigualable para la futura confección de investigaciones con mayor poder estadístico. La aleatorización se realizó sobre 160 pacientes con PC extrahospitalaria “presenciada”, detalle que puede pasar inadvertido, pero que es crucial para tener cierta certeza sobre el tiempo transcurrido desde el inicio de la PC. Para ser incluidos en el estudio, los pacientes debían presentar un ritmo inductor de shock (p.ej., FV) y la ausencia de retorno a la circulación espontánea después de 15 minutos de iniciada la RCP. Otra de las características destacables es que, el estudio se llevó a cabo en los Países Bajos, donde los profesionales de las unidades de emergencia tardaron aproximadamente 8 minutos en llegar al paciente y la llegada al hospital ocurría en promedio 35 minutos después de la PC, cifras difíciles de superar en ningún país. Por otro lado, el tiempo medio desde el inicio de la PC al inicio del ECMO VA fue de 74 minutos, también tiempos muy cortos, pero en estas circunstancias, probablemente insuficientes para lograr grandes beneficios tras más de una hora de RCP. Por último, destacaría que el objetivo primario del ensayo fue la supervivencia con un resultado neurológico favorable, lo cual se refiere a una función cerebral adecuada que permita una independencia mínima en las actividades cotidianas; de nada serviría analizar supervivencia si las secuelas neurológicas fuesen a impedir una vida normal.
Antes del estudio INCEPTION, la eficacia de la RCP extracorpórea en comparación con la RCP convencional sólo había sido evaluada por dos ensayos clínicos aleatorizado (ECAs), con resultados contradictorios. El ensayo ARREST fue interrumpido prematuramente debido a resultados favorables en pacientes con implante de ECMO (un aumento en la tasa de supervivencia del 36% en comparación con la RCP convencional). Aunque los criterios de inclusión en el estudio ARREST eran similares a los del INCEPTION, hay diferencias significativas. El estudio ARREST sólo incluyó a 30 pacientes antes de su interrupción prematura, por lo tanto, debido a su pequeño tamaño de muestra, las posibilidades de que cualquier hallazgo hubiera sido debido al azar está incrementado. A diferencia del estudio ARREST, el estudio INCEPTION incluyó varios centros, lo que lo hizo más representativo de las condiciones reales en el mundo si la RCP extracorpórea se volviese más accesible. Belohlavek et al. en otro ECA realizado en Praga, en el que se analiza RCP extracorpórea, concluyeron que no mejoraba los resultados en comparación con la RCP convencional. Este estudio se interrumpió antes de tiempo debido a la falta de diferencias significativas en su objetivo principal de supervivencia con resultado neurológico favorable a 180 días (32% vs 22% a favor de la RCP extracorpórea en 256 pacientes evaluados). A diferencia del estudio ARREST, este estudio se llevó a cabo en un solo centro, pero con un tamaño muestral mucho mayor (264 pacientes). Además, al igual que el estudio INCEPTION, se realizó en un lugar con un sistema de emergencias adecuado y desarrollado, y el ECMO se implementó en tiempos adecuados y razonables.
Los resultados obtenidos a partir de los tres ECA parecen ser contradictorios y pueden resultar decepcionantes. Sin embargo, esto no necesariamente significa que la RCP extracorpórea no sea eficaz en ciertos casos. En general, los datos de los tres ECA indican una ventaja numérica en cuanto al objetivo primario de incremento de supervivencia sin discapacidad neurológica grave, favoreciendo la utilización de la RCP extracorpórea. Creo que la mayoría de los profesionales médicos coincidiríamos en la afirmación de que el ECMO VA es una herramienta efectiva en el manejo de pacientes en PC refractaria, siempre y cuando se instaure de manera rápida y en un entorno hospitalario con personal capacitado, pudiendo mejorar significativamente las posibilidades de supervivencia en comparación con la RCP convencional. Sin embargo, a pesar de estar disponible en entornos hospitalarios con los mejores recursos médicos, los tiempos reales desde el inicio de la PC extrahospitalaria hasta el implante del ECMO VA en uno de estos hospitales son, en la mayoría de los casos, demasiado largos para mostrar beneficios plausibles, posiblemente a causa del daño multiorgánico irreversible ya instaurado.
El nuevo código shock cardiogénico (SC) 2023 recién publicado en España tiene como objetivo implementar la asistencia circulatoria mecánica (ACM) temprana en pacientes con SC a nivel nacional. Sin embargo, la implementación real de un protocolo efectivo se ve obstaculizada por la falta de uniformidad en la asistencia, la heterogeneidad en las acciones y la ausencia de un enfoque protocolizado en nuestro país. En el futuro, si se lograse establecer evidencia clínica favorable para la RCP extracorpórea, es probable que implementar un código de RCP extracorpórea real y efectivo sea un desafío de elevada complejidad.
Por tanto, basándonos en los datos disponibles actualmente, no se puede recomendar el uso generalizado de la RCP extracorpórea en pacientes que sufren una PC refractaria fuera del hospital. Se requiere llevar a cabo investigaciones de mayor escala con una fuerte capacidad estadística para evaluar de manera apropiada el impacto de la RCP extracorpórea en este contexto clínico específico.
REFERENCIAS:
- Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, Brandon Bravo Bruinsma GJ, Otterspoor L, et al. Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023 Jan 26;388(4):299-309. doi: 10.1056/NEJMoa2204511
- Martínez-Sellés M, Hernández-Pérez FJ, Uribarri A, Martín Villén L, Zapata L, Alonso JJ, et al. Cardiogenic shock code 2023. Expert document for a multidisciplinary organization that allows quality care. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Dec 21:S1885-5857(22)00330-9. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2022.10.014.
