La valvulopatía aórtica bicúspide (VAB) es la cardiopatía congénita más frecuente, cuya prevalencia aproximada es del 1% en las últimas series. La válvula aórtica bicúspide está formada por dos velos desiguales, presentando habitualmente un rafe central que se corresponde con los dos velos fusionados, dando lugar a varios morfotipos. La alteración anatómica de esta válvula produce un mayor estrés hemodinámico que conlleva a una degeneración precoz de la misma y con ello, un mayor riesgo de desarrollar alteraciones en la función valvular, bien sea estenosis o insuficiencia aórtica. Asimismo, estos pacientes presentan frecuentemente aortopatía asociada, precisando intervención quirúrgica aproximadamente en un 30% de los casos.
En la era del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), varios estudios aleatorizados apoyan la utilización de dicho procedimiento en pacientes cada vez más jóvenes y de menor riesgo. En el caso de pacientes con valvulopatía bicúspide, la indicación TAVI es off label dada la escasez de escasos estudios comparativos en la literatura que valoren el TAVI frente al recambio valvular aórtico (RVA) en este tipo de pacientes ya que se trató de un criterio de exclusión en los principales ensayos clínicos. El objetivo de este trabajo fue evaluar la asociación de mortalidad hospitalaria, complicaciones y el consumo de recursos en función de la estrategia de tratamiento elegida en pacientes con VAB.
Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de una cohorte multicéntrica que incluyó 56.331 pacientes con estenosis aórtica severa y valvulopatía bicúspide, sometidos a RVA (93,2%) o TAVI (6,8%) entre los años 2012 y 2019. Durante el estudio, se observó un aumento gradual en el uso del procedimiento percutáneo. El 31,4% de los pacientes de la cohorte fueron mujeres, que además presentaban una mayor proporción en el grupo TAVI (38,8% vs. 30,8%, p < 0,001). Se observó que, como en otras series publicadas, los pacientes TAVI eran significativamente mayores que los del grupo RVA (69 vs. 59 años, p < 0,001), y presentaban una mayor cantidad de comorbilidades (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, hepática o renal). Se evaluó como resultado principal la mortalidad durante la estancia hospitalaria inicial, además de analizar las complicaciones periprocedimiento, entre las que se incluyeron parada cardiaca e infarto de miocardio (IAM), necesidad de implante de marcapasos (MP), infección respiratoria (neumonía), complicaciones hemorrágicas, daño renal agudo, necesidad de reingreso (a 30 y 90 días tras la intervención) y los costes. Los resultados obtenidos mostraron una mayor mortalidad en el grupo TAVI en comparación con el grupo RVA (1,6 vs 0,8, p < 0,001). Sin embargo, estas diferencias desaparecieron después de realizar un análisis estadístico ajustado por riesgo. En cuanto a las complicaciones periprocedimiento, se observó que los pacientes del grupo TAVI presentaron menos complicaciones hemorrágicas, fracaso renal agudo e infecciones respiratorias en comparación con el grupo RVA. Sin embargo, se objetivó una mayor tasa de implantación de marcapasos en el grupo TAVI (7,6 vs 4,4, p < 0,001). Es importante destacar que esta tasa fue menor que la objetivada en estudios previos de pacientes con válvula tricúspide y TAVI (en torno a 17%). Por otro lado, el grupo TAVI también presentó mayor tasa de reingreso a 90 días, principalmente por causa cardiovascular (no significativa, al igual que en el caso de la mortalidad, si se aplica un análisis ajustado por riesgo), mayor riesgo de reintervención (definido como la realización de angiografía, valvuloplastia o TAVI en las posteriores hospitalizaciones) con un OR 3,9; lo que se tradujo en mayor coste hospitalario a pesar de presentar una menor estancia durante el ingreso inicial (media de 3,1 días).
COMENTARIO:
Actualmente, el TAVI está reconocido como el procedimiento de elección en pacientes con estenosis aórtica severa en pacientes de edad avanzada (> 75 años) o aquellos con riesgo quirúrgico elevado. En el caso de pacientes con riesgo intermedio, la decisión sobre el tratamiento adecuado depende de la evaluación individual por parte del Heart Team, teniendo en cuenta las características clínicas, anatómicas y funcionales del paciente. Sin embargo, estas recomendaciones de las guías de práctica clínica actuales no incluyen aquellos pacientes que presentan estenosis aórtica severa secundaria a VAB.
Si bien es cierto que varios estudios han demostrado la no inferioridad de TAVI con respecto a cirugía convencional en los grupos anteriores, existen escasos estudios comparativos en pacientes con VAB. Este estudio realizado por Sanaiha y cols., nos aporta una de las series más grandes hasta el momento, que nos permite contar con un número representativo de ambos procedimientos en pacientes con esta valvulopatía y estenosis aórtica severa concomitante. Sin embargo, no podemos olvidar que se trata de un estudio de cohortes, no aleatorizado, y con grupos poblacionales con características basales diferentes (prueba de ello fueron las diferencias en los resultados de mortalidad y reingreso, corregidos tras la aplicación de técnicas estadísticas de ajuste por riesgo). En cuanto a las complicaciones, no es de extrañar que el grupo quirúrgico presente mayor riesgo hemorrágico debido a que la cirugía abierta es un procedimiento más agresivo, en el que la alteración plaquetaria y el déficit de factores de coagulación tras la circulación extracorpórea suelen ser la norma. Además, el grupo quirúrgico tuvo mayor tasa de infección respiratoria, probablemente asociada con un mayor tiempo de ventilación mecánica, y un mayor riesgo de daño renal. Por otro lado, la asociación de TAVI y mayor riesgo de MP postoperatorio parece estar bien establecida también en este subgrupo de pacientes. En cuanto a la funcionalidad valvular, no se dispone de información de aspectos anatómicos (tamaño de anillo valvular, tamaño protésico) ni funcionales (gradientes valvulares a corto y medio plazo o la existencia de insuficiencia periprotésica) tras ambos procedimientos, siendo de especial interés en pacientes con una esperanza de vida presumiblemente mayor en quienes, la durabilidad de la válvula, adquiere un mayor peso. Además, este estudio tampoco incluyó pacientes con VAB y aortopatía asociada (dilatación de raíz/aorta ascendente), que es muy común en la práctica clínica habitual, y que podría aumentar el riesgo del procedimiento en el grupo TAVI o en el seguimiento debido a que se trata de una patología concomitante que no ha recibido tratamiento.
Desde una perspectiva económica, la implantación de TAVI en VAB no parece reducir los costos sanitarios, debido a la necesidad inherente al TAVI de realizar estudios perioperatorios específicos (como la tomografía computarizada de la aorta), el mayor del costo de las prótesis y el mayor riesgo de segundos procedimientos.
En resumen, a pesar de tratarse de una de las series más largas analizadas de pacientes con VAB sometidos a cirugía abierta vs. TAVI que no encontró diferencias en cuanto a la mortalidad, con un menor riesgo de complicaciones periprocedimiento con TAVI, es importante destacar que se necesitan estudios aleatorizados y de largo plazo que definan mejor las consecuencias del implante de TAVI en pacientes más jóvenes y con VAB. De esta manera, se podrán obtener conclusiones más sólidas sobre la eficacia y seguridad de esta técnica en este subgrupo de pacientes.
REFERENCIA:
Sanaiha Y, Hadaya JE, Tran Z, Shemin RJ, Benharash P. Transcatheter and surgical aortic valve replacement in patients with bicuspid aortic valve stenosis. Ann Thorac Surg. 2023 Mar;115(3):611-618. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.06.030.
