La valvulopatía aórtica degenerativa es la causa de enfermedad valvular más frecuente en nuestro medio y la sustitución valvular aórtica es el tratamiento de elección en la valvulopatía severa. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de sustitución valvular que combinan los conceptos clásicos de sustitución valvular quirúrgica (SVA) con las técnicas de implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), como son las bioprótesis sin sutura (SS) y las bioprótesis de rápido despliegue (RD).
Los autores pretenden conocer si la necesidad de marcapasos definitivo es realmente mayor en las prótesis SS y las de RD, investigar los mecanismos implicados y esclarecer los posibles factores de confusión.
Se trata de un estudio basado en el análisis de los datos obtenidos de un registro internacional multicéntrico (SuRD-IR) en el que participan 19 centros. Se incluyeron 4.166 pacientes sometidos a SVA entre enero de 2008 y abril de 2019, dividiéndolos en dos cohortes para su análisis en subgrupos, debido a las diferencias estructurales existentes entre ambos tipos de prótesis: prótesis sin sutura (SS) y prótesis de rápido despliegue (RD). Se analizaron las tasas de implante de marcapasos definitivo durante la hospitalización. Se encontró una reducción de las tasas de implante del 8,1% al 5,9% en toda la población de estudio a partir de 2017, por lo que se dividió cada cohorte a su vez en dos grupos en función de este hallazgo: grupo temprano y grupo tardío.
Se encontró que los pacientes tenían una edad significativamente menor y un menor Euroscore II en el grupo tardío respecto al temprano en ambas cohortes. En la cohorte de pacientes con prótesis SS, además de una menor edad, en el grupo tardío había una tasa significativamente mayor de pacientes con insuficiencia aórtica. Aunque la tendencia fue utilizar cada vez más prótesis tamaño S, la reducción en la tasa de implante de marcapasos fue significativa también con la utilización de prótesis L y XL. La incidencia de realización de procedimientos concomitantes (a expensas sobre todo de revascularización y miectomías) también se redujo significativamente en el grupo tardío respecto al temprano.
En el caso de los pacientes que recibieron una prótesis de RD, la incidencia de procedimientos concomitantes, especialmente de miectomía septal aumentó de un 1,9% a 3,8% en el grupo tardío y se vio un aumento no significativo de la tasa de implante de marcapasos en el grupo tardío también.
Según el presente estudio, la incidencia de implante de marcapasos ha disminuido en las prótesis SS y se ha mantenido en las de RD. Sin embargo, hay que tener en cuenta las diferencias significativas entre los grupos temporales, como la reducción de la edad media o la menor incidencia de estenosis valvular pura. La adecuada selección de pacientes y una mayor precisión en la medición del tamaño protésico podrían justificar estos hallazgos.
Alguna de las limitaciones del presente trabajo podrían ser las diferencias en la recogida de datos al tratarse de un estudio multicéntrico y retrospectivo. Además, se trata de un trabajo cuyo objetivo principal se relaciona con las alteraciones de la conducción, sin embargo, no ofrecen datos electrocardiográficos de los pacientes, previamente al tratamiento quirúrgico.
COMENTARIO:
En los últimos años se han producido importantes cambios en lo que al tratamiento de la valvulopatía aórtica se refiere y la irrupción de las prótesis transcatéter ha promovido una renovación de las técnicas de sustitución valvular. La aparición de las bioprótesis sin sutura y de rápido despliegue, supone ventajas como la reducción de los tiempos de isquemia y de circulación extracorpórea. Sin embargo, la preocupación porque algunas de las complicaciones fueran mayores que con la SVA convencional, han limitado su uso.
Este es el caso de la necesidad de implante de marcapasos permanente, que clásicamente ha sido mayor que con la SVA convencional y similar al observado con el TAVI. El presente trabajo pretende esclarecer algunos de los mecanismos que subyacen a esa mayor incidencia de marcapasos, para lo cual utiliza un estudio, adecuadamente dividido en dos cohortes, ya que aunque ambas bioprótesis (SS y RD) presentan características comunes, son estructuralmente diferentes. Y es en esas diferencias donde podrían explicarse las causas de las distintas incidencias. Sin embargo, lo que realmente marca la diferencia en los resultados, es que los subgrupos temporales realizados, en el caso de la cohorte SS, no son comparables, puesto que las características basales de esos pacientes difieren enormemente.
Y es ahí, en esas diferencias donde quizá debamos poner el foco, pues es en aquellos pacientes más jóvenes, con menor incidencia de estenosis severa donde mejoran mucho los resultados del implante de las prótesis sin sutura. Ello nos lleva a una lección ya aprendida, que la selección adecuada del paciente, supone a menudo mejores resultados.
De este modo, aquellas mejoras que inicialmente surgieron para dar respuesta a la necesidad de tratar pacientes más mayores que requerían reducir los tiempos quirúrgicos, también sean soluciones adecuadas para pacientes de menor riesgo en quienes vamos a poder ofrecer aquellas mismas ventajas sin incurrir en mayores complicaciones.
REFERENCIA:
Pollari F, Berretta P, Albertini A, Carrel T, Teoh K, Meuris B, et al. Pacemaker after Sutureless and Rapid-Deployment Prostheses: A Progress Report from the SURD-IR. Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Oct;71(7):557-565. doi: 10.1055/s-0042-1757778.
