La válvula aórtica bicúspide (VAB) es una de las malformaciones congénitas más frecuentes. Su prevalencia real en la población se cree infraestimada, debido a que habitualmente se comporta como una válvula normofuncionante y, en ocasiones, cuando presenta patología, puede cursar de manera asintomática a lo largo de la vida del paciente, obteniéndose así el diagnóstico de manera incidental. Una de las múltiples presentaciones clínicas de su patología y el objetivo de estudio de este artículo es la estenosis aórtica (EAo). Por otra parte, es importante resaltar la alta asociación que existe entre pacientes con VAB y la presencia concomitante de patología aneurismática de la raíz y la aorta ascendente.

Cuando los pacientes jóvenes con VAB presentan EAo, se hacen necesarias ciertas consideraciones a la hora de realizar un abordaje adecuado. Algunos de los aspectos a tomar en cuenta son la necesidad de optar por prótesis que proporcionen un reemplazo valvular duradero y estrategias que tengan en cuenta la necesidad de futuras intervenciones. El objetivo de este artículo es evaluar los resultados a corto y largo plazo de pacientes con EAo con menos de 65 años que fueron sometidos a reemplazo valvular aórtico (RVAo) quirúrgico tomando en cuenta la durabilidad de la bioprótesis y la necesidad de reintervenciones futuras. También se comparó el tratamiento concomitante del reemplazo valvular aórtico y la reparación de la patología aneurismática en pacientes con VAB frente a pacientes que recibieron únicamente RVAo.

Para el análisis se incluyeron todos los pacientes menores de 65 años que se sometieron a RVAo por EAo. Se excluyeron todos aquellos pacientes sometidos a tratamientos concomitantes (exceptuando la reparación de aneurismas y la ablación de fibrilación auricular). También se excluyeron aquellos pacientes con válvulas mecánicas y cirugías no electivas.

Se estudiaron los datos unicéntricos de 498 pacientes menores de 65 años entre abril de 2004 y septiembre de 2022. El seguimiento de los pacientes estudiados se realizó mediante datos ecocardiográficos y clínicos. El seguimiento ecocardiográfico medio fue de 5 años (2,0 – 9,6 años), recibiendo en promedio 4 ecocardiogramas durante el mismo. El seguimiento clínico medio fue de 5 años (1,8 – 9,9 años).

En relación con las presentaciones anatómicas de la VAB, en el 83% de los estudiados se presentó la morfología Sievers tipo I (predominantemente con fusión izquierda-derecha). Se observó que aquellos pacientes sometidos a reemplazo valvular con reparación simultánea de aneurisma aórtico (RA) tenían mayor probabilidad de presentar insuficiencia aórtica moderada/severa concomitante (35%), en comparación con aquellos sometidos únicamente al reemplazo valvular aórtico (25%; p = 0,02).  Al comparar el diámetro aórtico medio de los pacientes sometidos a RVAo con aquellos en los que se realizó además la reparación del aneurisma se observó que fue de 3,8 cm y 4,8 cm, respectivamente (p = 0,001).

En términos de mortalidad operatoria, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas cohortes, siendo la mortalidad operatoria general de 1,0% (0,7% RVAo vs. 1,4% RVAo + RA; p = 0,77). En el mismo sentido, el implante de marcapasos permanente previo al alta hospitalaria fue necesario en el 1,8% de los pacientes sometidos a RVAo aislado vs. 1,4% en aquellos que recibieron RVAo + RA. Por otra parte, los pacientes en los que también se realizó RA se evidenció una clara tendencia a presentar mayor tasa de accidentes cerebrovasculares tras el procedimiento quirúrgico: 3,2% RVAo + RA vs. 1,1% RVAo; p = 0,99.

Aquellos pacientes sometidos a RVAo tuvieron una estancia hospitalaria más corta que aquellos sometidos a RVAo + RA en la misma cirugía, obteniendo una media de 4 vs. 5 días, respectivamente; p = 0,001. Solo el 5% de los pacientes que recibieron RVAo experimentaron fallo de la bioprótesis en los primeros tres años tras la cirugía.

Con una media de 5 años de seguimiento, solo 37 pacientes necesitaron ser reintervenidos. A los 10 años, la supervivencia global fue del 90% sin diferencias entre grupos. También se obtuvo una probabilidad acumulada de reintervención a los 5 años del 0,3%. No se encontraron diferencias en las tendencias de mortalidad al comparar a los pacientes de acuerdo a su edad y sexo.

Tomando en cuenta los datos obtenidos, los investigadores concluyeron que frente a la gran prevalencia de estenosis aórtica por VAB en pacientes menores de 65 años, a los excelentes resultados postoperatorios y la mínima necesidad de reintervención que presentan tanto el RVAo aislado como la RVAo + RA, la intervención quirúrgica con implante de bioprótesis sigue siendo un buen enfoque a la hora de abordar el tratamiento inicial de estos pacientes independientemente de si la patología valvular se presenta de manera aislada o en relación con patología de aorta concomitante.

COMENTARIO:

Este artículo es un paso más hacia una mejor respuesta asistencial de cara a la patología valvular, más específicamente la estenosis aórtica asociada a VAB. Gracias a este, podemos ver como la evidencia obtenida respalda el abordaje quirúrgico de manera similar a recomendaciones propuestas en trabajos previos para el abordaje de aquellos pacientes con riesgo quirúrgico reducido y pocas comorbilidades, como lo son aquellos menores de 65 años.

Otro aspecto a resaltar es la comparativa que se desarrolla entre los pacientes sometidos exclusivamente a RVAo con aquellos que se les reparó el aneurisma de aorta en el mismo acto quirúrgico, objetivándose así en la mayoría de las variables resultados similares en ambos grupos tanto en mortalidad, necesidad de reintervención y los resultados postoperatorios inmediatos. En ese mismo sentido, esta ausencia de diferencias estadísticamente significativas apoya la indicación del abordaje quirúrgico más agresivo (en pacientes de bajo riesgo, 45 mm de forma sistemática) sobre la patología aórtica concomitante. Sin embargo, también es destacable que, en aquellos pacientes sometidos a RVAo aislada, la aparición de patología aórtica no tuvo lugar una vez realizada la corrección de la valvulopatía, lo que da a entender lo ligadas que están ambas hasta el momento de la corrección quirúrgica. De esta forma, si la aorta no presenta patología significativa en el momento de la intervención, es seguro una opción conservadora de RVAo aislada.

En definitiva, este artículo significa un peldaño más sobre el conocimiento que tenemos acerca del abordaje de esta patología. A su vez, abre la puerta a futuras investigaciones que puedan surgir en lo concerniente a la enfermedad valvular en pacientes jóvenes o trabajos sobre la heterogeneidad clínica de válvula aórtica bicúspide (VAB).

REFERENCIA:

Mehta CK, Liu TX, Baldridge AS, Kruse J, Puthumana J, Bonow RO; Long term durability of bioprosthetic aortic valve replacement in young patients with bicuspid aortic stenosis, JTCVS Structural and Endovascular (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.xjse.2024.100004.