La correcta elección en el tipo de válvula protésica para el reemplazo de la válvula mitral entre válvula mecánica versus bioprotésica, se ha basado principalmente en su durabilidad a largo plazo. Es bien conocido que los pacientes más jóvenes suelen recibir prótesis mecánicas, con el fin de evitar nuevas intervenciones quirúrgicas, mientras que en los pacientes mayores prefieren bioprótesis, dado que evitan la necesidad de la anticoagulación prolongada, al menos con dicumarínicos. Sin embargo, esta perspectiva ha motivado el aumento del reemplazo de la válvula mitral con bioprótesis en pacientes más jóvenes, principalmente por el desarrollo de procedimientos como la técnica transcatéter “válvula en válvula”, que permitiría paliar la contrapartida del riesgo de una nueva intervención ante la degeneración protésica.

Los estudios preexistentes comparan el reemplazo de válvula mitral entre válvulas mecánicas y bioprótesis, equiparando poblaciones a las que se les han realizado procedimientos cardiacos concomitantes, como son principalmente: la cirugía de derivación coronaria, el reemplazo valvular tricúspide y/o aórtico; o compensando las diferencias de morbilidades asociadas a una diferente edad de los candidatos a cada tipo de prótesis. Por ello, se hacen necesarios estudios como el que a continuación comentaremos, que compara los resultados tempranos y a largo plazo del reemplazo aislado de válvula mitral con válvulas mecánicas versus bioprótesis en poblaciones emparejadas por propensión similar.

Para ello, el estudio estratifica a dos grupos de edad: menores de 65 años y entre 65 y 75 años. Inicialmente reclutaron una población de 1.536 pacientes con reemplazo valvular mitral aislado entre los años 2000 y 2017, de los cuales 806 recibieron prótesis mecánicas y 730 bioprotésicas. Posteriormente, emplearon el método de emparejamiento por puntaje de propensión. Se basaron en 32 variables iniciales, teniendo en cuenta factores demográficos, sexo, edad en el momento de la cirugía, comorbilidades, etc. En el caso de aquellas variables iniciales no informadas, tales como fracción de eyección o creatininemia,  fueron  sometidas a imputación múltiple, la cual asume una distribución normal multivariada para estimar los valores faltantes. El seguimiento observacional medio fue de 9,4 ± 5,8 años, durante el cual obtuvieron resultados de complicaciones postoperatorias, morbilidad y mortalidad temprana tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario. Adicionalmente, llevaron a cabo un modelo estadístico de regresión logística para el análisis de los resultados a corto plazo, que incluían datos sobre las complicaciones postoperatorias intrahospitalarias: accidente cerebrovascular, hemorragia gastrointestinal e implante de marcapasos permanente. Por otra parte, utilizaron el modelo de riesgos proporcionales de Cox para los resultados a largo plazo, como fueron la mortalidad a 10 años y la necesidad de reintervención quirúrgica o transcatéter. Adicionalmente, los resultados obtenidos también se compararon con su probabilidad inversa.

Este estudio logró emparejar a 226 pares de pacientes menores de 65 años y 171 pares en pacientes entre 65 y 75 años, arrojando un total de 794 pacientes incluidos en el análisis de la investigación. Los resultados de las cohortes de propensión equiparadas concluyeron que hubo mayor tasa de accidente cerebrovascular en los pacientes con reemplazo de la válvula mitral por prótesis mecánica en comparación con los pacientes con válvulas bioprotésicas, tanto en menores de 65 años, como en pacientes entre 65 y 75 años. No obstante, las diferencias no fueron significativas en las diferentes comparaciones. Además, como complicaciones postquirúrgicas, la tasa de hemorragia gastrointestinal fue similar en ambos grupos etarios. En cuanto a la inserción de marcapasos permanente, en menores de 65 años fue mayor para las válvulas mecánicas en contraste con los mayores de 65 años, donde fue superior en la bioprótesis. La insuficiencia renal aguda que requirió diálisis fue significativamente mayor (p = 0,011) en las válvulas bioprotésicas en menores de 65 años.

Por otra parte, los resultados a largo plazo informan que hubo una mayor supervivencia a 10 años en los pacientes con válvula mecánica en menores de 65 años. Asimismo, los pacientes con válvulas mecánicas se vieron beneficiados de una menor tasa de reintervención en contraste a las bioprótesis. Sin embargo, este beneficio no se extiendió en los pacientes mayores de 65 años hasta los 75 años, en los que prevalecieron tasas de reintervenciones similares a las válvulas bioprotésicas. De esta forma, el beneficio de supervivencia de las válvulas bioprotésicas fue también mayor en los pacientes entre 65 y 75 años.

COMENTARIO:

Al igual que este, múltiples estudios refrendan la preferencia en el uso de prótesis mitrales mecánicas en pacientes menores de 65 años, debido a su durabilidad y menor necesidad de reintervención. Sin embargo, la mayoría de estos estudios incluyen procedimientos concomitantes que podrían influir en los resultados finales. El valor diferencial de este estudio radica en el análisis únicamente de pacientes con cirugías aisladas, eliminando factores confusores, así como el emparejando en dos grupos etarios por método de propensión, lo que da como resultado una disminución en los sesgos. No obstante, el hecho de que la selección de la prótesis se hiciera en base a la edad biológica o sobrevida esperable, podría haber condicionado los mejores resultados de supervivencia de los pacientes menores de 65 años con prótesis mecánicas, que podrían corresponder con una cohorte con mejor condición preoperatoria, no completamente controlada por el análisis de propensión.

Sin embargo, aunque la evidencia parece sólida a este respecto, otra una variable a considerar, tanto en este estudio, como en investigaciones futuras, es la mortalidad y eventos adversos a 10 años en aquellos en pacientes con reemplazo aislado de la válvula mitral por bioprótesis con anticoagulación prolongada contraindicada, especialmente en menores de 65 años. La promoción de nuevas investigaciones nos permitirán determinar el impacto individual de los diferentes tipos de prótesis, así como de la anticoagulación, relacionada con las mismas, aunque no necesariamente de forma exclusiva, ya que otras condiciones pueden ser las que determinen la necesidad de la misma, tipo (dicumarínicos o anticoagulantes de acción directa) e intensidad. De hecho, cabe recordar que, la presencia de una condición que motive anticoagulación oral asociada a la valvulopatía no debe condicionar el implante de prótesis mecánica (recomendación IIb de las actuales guías clínicas).

REFERENCIA:

Rokui S, Gottschalk B, Peng D, Groenewoud R, Ye J. Long-term outcomes of isolated mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in different age groups of propensity-matched patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Jul;66(1).