En este estudio aleatorizado, abierto, de superioridad, multicéntrico e internacional, los investigadores analizan el impacto de revascularizar mediante intervencionismo coronario (PCI) a pacientes con estenosis aórtica (EA) grave candidatos a implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) y con enfermedad coronaria estable concomitante. Aunque el estudio estuvo patrocinado por Boston Scientific®, se especifica que la empresa no suministró ningún dispositivo y no participó en ningún aspecto de la concepción, elaboración o publicación del trabajo.
Se incluyeron pacientes con EA severa seleccionados para TAVI por el Heart Team local y que tuvieran al menos una lesión coronaria en un vaso > 2.5mm y, o bien una estenosis angiográfica > 90% o un FFR < 0.80. Se excluyeron pacientes con esperanza de vida < 1 año, síndrome coronario agudo (SCA) en los 14 días previos a la aleatorización, enfermedad renal crónica grave con tasa de filtrado glomerular < 20ml/min/m2 o enfermedad del tronco coronario izquierdo. Las oclusiones crónicas no excluyeron al paciente y su revascularización se dejó a criterio del operador. Todos los pacientes se aleatorizaron 1:1 a recibir PCI de las lesiones que cumplían criterios de inclusión o a tratamiento conservador. Aunque el protocolo recomendaba fuertemente que la revascularización se realizara previamente al TAVI como procedimientos secuenciales, se permitió su realización concomitante o hasta 2 días tras el implante. La antiagregación y, en caso indicado, la anticoagulación, se realizó según recomendaciones preestablecidas, aunque la aparición de los estudios AUGUSTUS en 2019 y POPular Trial en 2020 hicieron modificar las pautas de antiagregación durante la evolución del estudio.
El evento primario fue un evento compuesto de muerte de cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización urgente, y se evaluó hasta que el último paciente incluido fue seguido al menos 1 año tras el TAVI. Los eventos secundarios fueron los componentes del evento primario y, además, muerte de causa cardiovascular, infarto perioperatorio o miocárdico espontáneo, cualquier necesidad de nueva revascularización, trombosis del stent, hospitalización por insuficiencia cardíaca, ictus, hemorragia según los criterios del VARC-2, insuficiencia renal aguda, y la NYHA y la clase funcional de la CCS a 1 y 12 meses tras el TAVI. El evento de seguridad fue el sangrado de cualquier tipo.
Entre septiembre de 2017 y octubre de 2022 se incluyeron 455 pacientes en 12 hospitales (grupo PCI n = 227; grupo conservador n = 228), dos tercios de ellos fueron incluidos entre 2020 y 2022. Los grupos resultaron balanceados en todas las características pre-aleatorización salvo que un mayor porcentaje de pacientes habían sido fumadores y/o presentaban enfermedad pulmonar obstructiva en el grupo PCI. La mayoría fueron hombres (67%) y añosos (75% fueron mayores de 78 años), la mediana de las puntuaciones del STS-PROM y del SYNTAX score fueron de 3% (2-4%) y de 9 puntos (6-14 puntos), respectivamente. En 12 pacientes no se llegó a implantar el TAVI y en 8 pacientes asignados a PCI no se llegó a realizar revascularización. Adicionalmente, en un 11% de pacientes no se realizó revascularización completa de todas las lesiones previamente candidatas a PCI. En un 26% de los pacientes el PCI se realizó durante o después de la TAVI.
Tras una mediana de seguimiento de 2 años (1-4 años) se observó el evento primario en el 25% del grupo PCI y en un 35% del grupo conservador (HR = 0.69; IC al 95% = 0.49 – 0.97), considerando sólo aquellos pacientes que recibieron TAVI finalmente (análisis por intención de tratar “modificado”). De entre los eventos secundarios, fueron más frecuentes el IAM, la revascularización urgente en el grupo conservador, y resultaron similares las incidencias de muerte por todas las causas o cardiovascular e ictus. Cualquier tipo de sangrado ocurrió más frecuentemente en el grupo PCI (28% vs. 20%; HR = 1.51; IC al 95% = 1.03-2.22) y el fracaso renal fue significativamente mayor en el grupo conservador.
En la discusión, los autores revelan las diferencias de este trabajo con el otro ensayo que ha estudiado de manera similar la revascularización coronaria en pacientes TAVI, el ACTIVATION. En el NOTION 3 se han incluido más pacientes y más representativos de la población que recibe TAVI actualmente por criterios de momento de inclusión, edad y riesgo quirúrgico según STS-PROM. Además el porcentaje de pacientes con angina fue mayor y el criterio de revascularización más exigente (> 90% de estenosis/FFR < 0.8 en el NOTION 3 vs. lesiones > 70% en el ACTIVATION).
Adicionalmente, advierten que los pacientes incluidos presentaban puntuación en el SYNTAX score bajas y con poca representación de pacientes con enfermedad multivaso. Entre las limitaciones más importantes se aducen la exclusión de pacientes con SCA en los 14 días previos y de los pacientes con enfermedad de TCI, por lo que no se pueden extrapolar los resultados a estas poblaciones, y el largo periodo de inclusión, que entre otras cosas indujo a que se fueran modificando los criterios y duraciones de los tratamientos combinados de anticoagulación más antiagregación o de doble antiagregación. El hecho de que dos tercios de pacientes se incluyeran en los dos últimos años del periodo de inclusión ha neutralizado probablemente parte de estas limitaciones.
La conclusión del estudio es que realizar PCI en lesiones > 90% o con FFR < 0.8 en los pacientes candidatos a TAVI con enfermedad coronaria reduce la incidencia del evento combinado, de la revascularización posterior y el riesgo de IAM, aunque aconsejan que la decisión debe ser individualizada y debe tener en cuenta el estado de salud y comorbilidades del paciente, esperanza de vida, la complejidad y gravedad de la enfermedad coronaria y el riesgo de sangrado de los pacientes.
COMENTARIO:
Este es un importante estudio que arroja evidencia en la controversia de si revascularizar a los pacientes candidatos a TAVI con enfermedad coronaria resulta en beneficios clínicos respecto a tratar únicamente la válvula aórtica. Tras tan solo una mediana de dos años de seguimiento ya se observan importantes beneficios en el grupo revascularizado, como no podía ser de otra manera dada la significación de las lesiones consideradas con indicación de tratamiento (arterias > 2,5mm con estenosis > 90% o claramente significativas tras el test funcional). Los resultados podrían haber sido aún más llamativos si la tasa de revascularización incompleta en el grupo PCI hubiera sido menor (un 11% a pesar de puntuaciones en el SYNTAX score bajas). Probablemente la necesidad de que los pacientes incluidos en el estudio hubieran sido previamente aceptados para TAVI por el Heart Team excluyó a los pacientes con enfermedad coronaria más compleja desfavorables para PCI, pero candidatos a sustitución valvular aórtica y revascularización miocárdica quirúrgicas. Ni qué decir tiene que la cirugía hubiera conseguido, muy probablemente, tasas de revascularización completa superiores, ya que está demostrado que la extensión de la revascularización mediante bypass coronario no depende de la puntuación en el SYNTAX score, aun cuando es realmente elevado. Aparte de las limitaciones mencionadas en el estudio por sus autores, no es desdeñable la tasa de revascularización incompleta del 11% en el grupo de estudio, que obligaría en mi opinión a realizar un análisis de los resultados “según tratamiento”, y no sólo “por intención de tratar”.
Diversos importantes estudios retrospectivos han reportado reducción de eventos desfavorables tras sustitución valvular aórtica quirúrgica y revascularización miocárdica mediante bypass coronario concomitante a corto y largo plazo respecto a la no revascularización, incluyendo lesiones > 50% y > 70% como dinteles para revascularización. Probablemente este concepto, asumido plenamente por los cirujanos, es el que ha inducido que en los estudios comparativos TAVI vs. cirugía en los diferentes estratos de riesgo haya habido diferencias tan llamativas en los procedimientos asociados, con una significativa mayor tasa de revascularización miocárdica concomitante en los grupos quirúrgicos casi de manera sistemática. El impacto en el riesgo y la mortalidad iniciales en los grupos quirúrgicos se justifica en parte por esta profusión de procedimientos asociados pero la neutralización de los beneficios a medio plazo que se está observando bien podría estar influenciada por el mayor grado de tratamiento de la enfermedad coronaria concomitante. De manera más preocupante y concretamente en el estudio PARTNER 3, la parte del evento primario compuesto que más ha desequilibrado la balanza a favor de la TAVI han sido las rehospitalizaciones. Aunque el infarto agudo de miocardio sí se incluye entre los eventos analizables en los eventos de seguridad y efectividad, en el protocolo del estudio se especifica concretamente que se consideran rehospitalizaciones indexables aquellas por “síntomas de estenosis aórtica y/o complicaciones del implante valvular”, pero posteriormente se definen como “hospitalizaciones relacionadas con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardiaca”. Finalmente las dividen concreta y específicamente en: 1) rehospitalizaciones relacionadas con la válvula como síntomas relacionados con una descompensación relacionada con debido a una disfunción protésica aguda, subaguda o tardía como trombosis, endocarditis, degeneración valvular, desproporción prótesis-paciente, obstrucción coronaria diferida, embolismo coronario, insuficiencia cardiaca relacionada con la válvula aórtica o complicaciones hemorrágicas; 2) rehospitalizaciones relacionadas con el procedimiento, como sangrado, complicaciones vasculares, ictus/AIT, arritmias e insuficiencia renal aguda. La inclusión de cuadros coronarios agudos no embólicos o de causa distinta a la “oclusión coronaria diferida” como causa indexable de rehospitalización dentro del evento primario no está clara y, en caso de no atribuirse al procedimiento podrían estar minimizando la magnitud de ese evento compuesto.
Desde luego, los resultados del estudio sugieren fuertemente que los pacientes con enfermedad significativa de algún vaso de suficiente entidad y que no vayan a poder revascularizarse de manera completa por vía percutánea deberían ser un criterio a favor de la cirugía. El seguimiento del estudio es todavía corto (mediana de dos años) y, dados los resultados hallados en pacientes con una edad media de 74 años y con tan sólo un 25% de los pacientes por debajo de los 78 años, expandir el uso de TAVI sin revascularización a pacientes más jóvenes puede ser tremendamente deletéreo, no solamente por el aumento de eventos coronarios, sino por las dificultades que pueden presentarse para el tratamiento revascularizador de esos pacientes con ostia de difícil acceso percutáneo y de más difícil manejo de la aorta ascendente en caso de plantearse la revascularización quirúrgica. Igualmente, es vital la realización de estudios que comparen de manera aleatorizada y con poblaciones suficientes de pacientes los resultados del TAVI + PCI versus cirugía concomitante de sustitución valvular aórtica y bypass coronario en este sustrato de pacientes con estenosis aórtica y cardiopatía isquémica.
REFERENCIAS:
- Lønborg J, Jabbari R, Sabbah M, Veien KT, Niemelä M, Freeman P, et al.; NOTION-3 Study Group. PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2024 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2401513.
- Lund O, Nielsen TT, Pilegaard HK, Magnussen K, Knudsen MA. The influence of coronary artery disease and bypass grafting on early and late survival after valve replacement for aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990 Sep;100(3):327-37.
- Thalji NM, Suri RM, Daly RC, Greason KL, Dearani JA, Stulak JM, et al. The prognostic impact of concomitant coronary artery bypass grafting during aortic valve surgery: implications for revascularization in the transcatheter era. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Feb;149(2):451-60. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.073.
