La cirugía de remodelado de la raíz aórtica se desarrolló con el fin de tratar a los pacientes con insuficiencia aórtica (IAo) en el contexto de una dilatación de la raíz aórtica. El sentido común nos hacía entender que, al reducir y normalizar el tamaño de la raíz aórtica, la IAo desaparecería, recuperándose una función valvular normal. Sin embargo, los resultados a largo plazo nos mostraron que esto no ocurre de tal manera, recidivando la IAo, y dándonos a entender que el mecanismo de la IAo no es exclusivo de la dilatación de la raíz aórtica y que existen otros procesos que pueden contribuir al mecanismo de la recurrencia.
A través de la observación clínica se sugiere que puede existir un prolapso de la cúspide del o de los velos aórticos en combinación a la dilatación de la raíz aórtica, y que su corrección acortando el margen libre estaba asociada a una durabilidad de la válvula aórtica sin insuficiencia a medio plazo. Este procedimiento se realizaba de manera visual verificando que todos los márgenes libres de las cúspides estuviesen a la misma altura, pero un posterior análisis de las válvulas aórticas con reparación fallida mostró una diferencia de altura anormalmente baja entre los márgenes libres de las cúspides y el plano basal del anillo (altura efectiva), estableciéndose dicha altura como un indicador de la configuración de la válvula aórtica. Otro factor importante para el adecuado funcionamiento de la válvula aórtica es el tamaño de las cúspides, conocido como la altura geométrica. Finalmente, se ha hecho evidente que, para un remodelado de la raíz aórtica con una reparación eficaz y duradera en el tiempo, son importantes las proporciones anatómicas de todos los componentes de la raíz aórtica.
El estudio que hoy analizamos se trata de un metaanálisis basado en búsquedas electrónicas de estudios publicados en inglés sobre la cirugía de la raíz aórtica con conservación de la válvula aórtica tricúspide que incluyeron más de 15 pacientes, consultando bases de datos como PubMed, Embase y Google Scholar. Finalmente se analizaron 16 publicaciones comprendidas entre los años 1979 a 2021 en las que se analizaron la selección de pacientes, la técnica quirúrgica, la supervivencia y el resultado funcional de la válvula aórtica.
Las series analizadas fueron muy heterogéneas. La mayoría de los estudios incluían el aneurisma de raíz aórtica como motivo de la intervención quirúrgica, y tres series se centraron en la reparación aórtica en el contexto de la disección aguda tipo A. La mayoría de los casos presentaban algún grado de IAo preoperatoria sin cuantificación estandarizada. La edad media fue de 52 años. La enfermedad del tejido conectivo estaba presente en el 22% de los pacientes. La mayoría de las series incluyó pacientes sin morbilidad o morbilidad limitada. Tan solo 1 estudio incluyó indicadores cualitativos y cuantitativos sobre la configuración valvular. La técnica quirúrgica principal fue el remodelado de la raíz. La mayoría de las series no incluyó la anuloplastia. Solo 5 series informaron de la medición intraoperatoria de la altura efectiva con un calibrador específico. La mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días fue baja (0% – 4,6%). En la disección tipo A también fue baja (5,6% – 16%). La supervivencia media a 5 años fue del 93% y a los 10 años del 86%. Los autores del artículo concluyeron que se observó una ausencia tardía de reintervención e insuficiencia aórtica en las series más grandes. El remodelado de la raíz puede ofrecer una excelente durabilidad de la función valvular si se realiza una medición cuantitativa intraoperatoria de la configuración valvular, y parece aún mejor, si se añade la anuloplastia, aunque este efecto no está comprobado de manera inequívoca. Finalmente, los resultados a largo plazo del remodelado de raíz son buenos, incluso en la segunda década postoperatoria, y se postula como una forma muy válida de reemplazo de raíz con preservación de la válvula aórtica tricúspide.
COMENTARIO:
Inicialmente, en la cirugía de remodelado de raíz aórtica no se tenía en cuenta la reparación al mismo tiempo de la válvula aórtica, puesto que se daba por asumido el buen funcionamiento de esta o la ausencia de necesidad de su reparación. Fue con el paso de los años y el seguimiento de dichos pacientes intervenidos cuando se observó un importante porcentaje de pacientes con regurgitación aórtica, lo que provocó cierta incertidumbre sobre el valor de dicha técnica quirúrgica.
No estaba del todo claro el motivo por el cual fracasaba la cirugía de remodelado de raíz, existiendo varias hipótesis como la falta de estabilidad anular o el prolapso de la cúspide de algún velo aórtico, entre otras posibles causas.
Este trabajo se centra en la importancia del prolapso de la cúspide de los velos aórticos como una de las características a tener en cuenta en el fracaso del remodelado de raíz. En las revisiones bibliográficas que tratan, resulta imposible determinar con qué frecuencia se pasó por alto el prolapso de la cúspide. Los autores se centraron en la observación de las cúspides en las intervenciones de remodelado de raíz que realizaban, destacando la importancia de la altura efectiva en la configuración valvular. Gracias al diseño de un medidor específico pudieron detectar con mayor sencillez y frecuencia el prolapso de la cúspide facilitando su reparación. Con la utilización del medidor, los autores encontraron un prolapso en más del 80% de los reemplazos de raíz con conservación de la válvula y han conservado hasta el 90% de las válvulas en el contexto de cirugía de aneurisma de raíz aórtica.
Respecto a la técnica quirúrgica de remodelado de raíz aórtica, los autores se decantaron por la técnica descrita por Yacoub. Añadieron en todos sus casos anuloplastia como complemento, ya que una dilatación del anillo podría aumentar la altura efectiva, reduciendo a su vez la altura de coaptación y produciendo IAo. En el artículo, la anuloplastia fue realizada con sutura de politetrafluoroetileno, observándose una menor regurgitación residual en el seguimiento a corto y largo plazo. El otro aspecto a considerar para una adecuada funcionalidad de la válvula aórtica es la cúspide, siendo el prolapso la lesión asociada más frecuente. Se debe realizar una evaluación visual para comparar la altura de los 3 márgenes libres de la cúspide (deben estar al mismo nivel) y una evaluación cuantitativa, midiendo la altura efectiva de cada cúspide. La altura efectiva debe medirse tras normalizar la distancia intercomisural, es decir, tras producirse el remodelado de la raíz. La altura efectiva normal se encuentra entre 9 y 10 milímetros. El prolapso puede corregirse acortando el margen libre con sutura de polipropileno realizando una plicatura a nivel de los nódulos de Arancio.
Como podemos observar, la cirugía de remodelado de raíz aórtica en procesos de aneurisma de raíz o incluso disección tipo A de Stanford es un procedimiento muy válido para preservar la válvula aórtica es estas patologías. Además, puede asociarse a una durabilidad de la válvula aórtica si realizamos una medición cuantitativa intraoperatoria de las cúspides analizando con detenimiento la configuración valvular. Del mismo modo, la anuloplastia también parece asociarse a una mejora en la competencia valvular a largo plazo.
Todos estos datos nos hacen pensar que la cirugía de remodelado de raíz aórtica es una técnica segura y que debemos seguir analizando sus resultados a largo plazo con el fin de confirmar las evidencias identificadas en este artículo.
REFERENCIA:
Claus I, Giebels C, Ehrlich T, Schäfers HJ. Aortic Root Remodeling in the Tricuspid Aortic Valve. Ann Thorac Surg. 2024 Nov;118(5):1005-1015. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.07.010.
