La degeneración de una bioprótesis mitral es siempre un problema que preferiríamos nunca tener que comunicar a ningún paciente. Muchas de las cirugías cardiacas solían concebirse como “una vez en la vida”, dando solución a la cardiopatía permitiendo prolongar la supervivencia del paciente sin nuevos procedimientos. Las bioprótesis mitrales actualmente disponibles ofrecen excelentes resultados de durabilidad, pudiendo superar en algunas series los 20 años con más del 85% con funcionalidad conservada. Los criterios para establecer la degeneración estructural de las bioprótesis han cambiado en los últimos años, sobre todo desde la incorporación del TAVI como arma terapéutica. Sin embargo, lejos de este aspecto, en ocasiones demasiado formal, la bioprótesis mitral degenerada que causa síntomas al paciente (insuficiencia cardiaca y/o hemólisis) plantea un reto para el reabordaje quirúrgico por diferentes aspectos técnicos inherentes a una cirugía de reoperación. La necesidad de nuevos procedimientos valvulares será cada vez más frecuente al extenderse la preferencia por el implante de bioprótesis; las indicaciones quirúrgicas cada vez más precoces y la progresiva reducción, como antes se indicó, de la tolerancia a un funcionamiento deficiente de las bioprótesis que antaño eran relegadas a tratamiento médico por la alta complejidad del procedimiento de reintervención. Los abordajes mínimamente invasivos que permiten cambiar el sitio de abordaje evitando la linea media, podrían surgir como una alternativa prometedora. Pero en aras de reducir la invasividad al máximo surge el uso del TAVI, inicialmente en una indicación compasiva, que hoy en día se ha popularizado como el implante dentro de la bioprótesis o valve-in-valve mitral (ViVM).
El ViVM utiliza preferentemente el acceso transapical (retrógrado), si bien puede abordarse por acceso transeptal con abordaje periférico desde la vena femoral (anterógrado). Para determinar el beneficio de esta alternativa frente al abordaje quirurgico convencional, los autores realizaron una búsqueda sistemática en Pubmed, EMBASE, Cochrane y Google Scholar que registraron en PROSPERO, una base de datos internacional de revisiones sistemáticas centradas en salud y otros aspectos sociológicos perteneciente al National Institute fro Health Research (NIHR). Tras aplicar una metodología formalmente impecable (análisis de sesgos y calidad metodológicas con el test de Newcastle-Ottawa), identificaron 6 trabajos comparativos de cirugía frente a ViVM. Se analizaron las características preoperatorias de los pacientes asignados a cada una de las alternativas terapéuticas y se centraron como objetivo primario en la mortalidad, acotada al perioperatorio, a 1 mes y a 1 y 2 años de seguimiento. Los objetivos secundarios se centraron en la presentación de diferentes complicaciones postprocedimiento (ACV, IAM, sangrado, insuficiencia renal, necesidad de marcapasos permanente y estancia hospitalaria). También se analizó el gradiente medio residual transprotésico reportado en los trabajos tras la corrección de la disfunción protésica.
Todos los trabajos fueron observacionales retrospectivos, dos de ellos ajustados por remuestreo mediante análisis de propensiones. En total 707 pacientes fueron incluidos en el análisis. Las reintervenciones fueron llevadas a cabo por línea media mientras que los ViVM fueron realizados preferentemente por vías transeptal y transapical casi a partes iguales. En la mayoría de los casos reportados, en las reintervenciones se implantó de nuevo una bioprótesis, mientras que en el ViV la prótesis que predominantemente se implantó fue la Edwards SAPIEN balón expandible, en alguna de sus diferentes versiones evolutivas. A pesar de su mayor edad y mayor carga de comorbilidad, los pacientes que se sometieron a ViVM tuvieron una mortalidad hospitalaria (OR = 0,52; p = 0,14), mortalidad a los 30 días (OR = 0,65; p = 0,15), mortalidad a 1 año (OR = 0,97; p = 0,89) y mortalidad a 2 años (OR = 1,17; p = 0,60) similar en comparación con el grupo de cirugía convencional. El ViVM se asoció con una menor tasa de eventos adversos perioperatorios como ACV (OR = 0,31; p = 0,03), sangrado (OR = 0,21; p < 0,00001), insuficiencia renal aguda (OR = 0,43; p = 0,01), necesidad de marcapasos permanente (OR = 0,18; p = 0,005), estancia hospitalaria (diferencia de medias = -0,64 días; p < 0,00001). Sólo el gradiente transprotésico favoreció marginal, aunque significativamente, a las nuevas prótesis quirúrgicas (diferencia de medias = 0,25 mmHg; p = 0,04), si bien se tuvieron en cuenta las bioprótesis y las prótesis mecánicas implantadas tras retirar la biológica degenerada conjuntamente.
Con todo, los autores concluyen que el ViVM se asoció con mejores resultados que resustitución valvular mitral protésica en pacientes con bioprótesis mitrales degeneradas en relación con que presentaron tasas más bajas de complicaciones periprocedimiento y una estancia hospitalaria más corta, sin diferencias significativas en las tasas de mortalidad.
COMENTARIO:
Se trata de un trabajo de revisión cuantitativa que pone al día el papel del abordaje percutáneo sobre las prótesis mitrales degeneradas. La evidencia disponible hasta el momento recae en trabajos retrospectivos, todos ellos de reciente factura, dado lo novedoso del procedimiento. No obstante, la investigación en el campo del tratamiento percutáneo de la patología mitral está en el punto de mira y se espera una disrupción en el manejo terapéutico de estos pacientes similar a la que causó el TAVI en la estenosis aórtica en los próximos años.
El procedimiento ViVM tiene connotaciones particulares que, por así decirlo, lo hacen un poco más “quirúrgico”. En primer lugar, el mayor tamaño de la válvula mitral limita la navegabilidad de los dispositivos y hace del abordaje transeptal más agresivo que para otros procedimientos como la valvuloplastia o la terapia borde a borde. Esto hace que revisitar el acceso transapical, injustamente denostado por el TAVI, vuelva a ser atractivo. Por otro lado, el implante dentro del soporte que ya da una bioprótesis lo hace más predecible y seguro respecto del implante en anillos (valve in ring) o en válvulas nativas (implante valvular mitral transcatéter o TMVI, valve-in-MAC, etc.) donde persiste el velo anterior. El riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, principal temor y precaución del procedimiento, se ve paliado con la ya existencia de una prótesis que ocupa un lugar similar al que existirá con el dispositivo TAVI desplegado en su interior. Sin embargo, este hecho no debe llevar a error. El riesgo de obstrucción del tracto de salida no es menor, sólo es más predecible en los modelos preprocedimiento que en los implantes donde la válvula mitral es nativa. Aunque es posible la laceración de velos al igual que en el procedimiento aórtico (para prevenir la oclusión de los ostia coronarios), ésta es anecdótica en el ViVM. Y si, tras un adecuado planteamiento, el procedimiento es viable, evitar la complejidad y riesgos inherente al abordaje quirúrgico y la circulación extracorpórea, con un implante que demuestra una hemodinámica casi superponible al de una prótesis quirúrgica en términos de gradientes y fugas residuales, lo convierte en una alternativa terapéutica real que debe ser incorporada a nuestro armamentario terapéutico.
Los resultados avalan esta opción de tratamiento, particularmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico. También en aquellos donde no exista un problema con la durabilidad hasta hoy conocida del tejido biológico de los dispositivos TAVI. La utilización de dispositivos balón expandibles es casi obligatoria y no sería de extrañar que, en un futuro apareciesen algunos con modificaciones, al igual que se hacen para la válvula aórtica, adaptados al ViVM. Sin embargo, su uso todavía sigue siendo compasivo y restringido. Serán necesarios estudios ensayos aleatorizacos a gran escala para mitigar los sesgos y confirmar los hallazgos. Este metaanálisis, por el momento, nos avisa de lo que viene y que no debemos quedarnos expectantes para mover ficha. Debemos adoptar estas técnicas en nuestra práctica diaria para competir cuando el próximo “PARTNER I” de terapia transcatéter mitral irrumpa.
¿Esto quiere decir que las reoperaciones mitrales serán cosa del pasado? Por supuesto que no. Seguirá habiendo enfermos de bajo riesgo donde los gradientes residuales importen si son portadores de bioprótesis mitrales 25 mm, sean portadores de prótesis mecánicas con pannus/trombosis, donde la durabilidad de los dispositivos TAVI importe, donde exista riesgo de obtrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o la causa de la reoperación sea una endocarditis protésica, por poner algunos ejemplos. Lo que volverá a ocurrir es que se abrirá de nuevo un abanico de opciones terapéuticas, cada vez más adaptadas a la necesidad del paciente, y donde el no saber, no poder o hacer lo que se ha hecho toda la vida, no debería ser la excusa para no ofrecerlas. Ofrecerlas implicará discutirlas con nuestros compañeros cardiólogos. El bastión de la mitral está empezando a no ser un refugio. Sólo la formación, la actualización, la revisión crítica de la evidencia y la discusión nos llevarán al éxito. Al tren de la TAVI nos subimos en vagón de cola… para la mitral intentemos estar puntuales.
REFERENCIA:
Ismayl M, Abbasi MA, Mostafa MR, Aboeata A, Vora AN, Ben-Dor I et al. Meta-analysis comparing valve-in-valve transcatheter mitral valve replacement versus redo surgical mitral valve replacement in degenerated bioprosthetic mitral valve. Am J Cardiol. 2023;189:98-107. doi: 10.1016/j.amjcard.2022.11.043.
