Durante años, la sustitución valvular aórtica quirúrgica ha sido el tratamiento estándar de la estenosis aórtica. La irrupción del tratamiento percutáneo ha modificado de forma radical este panorama, hasta el punto de superar en volumen al abordaje quirúrgico en muchos entornos. En paralelo, la elección de bioprótesis frente a válvulas mecánicas se ha generalizado, incluso en pacientes relativamente jóvenes, al evitar la anticoagulación crónica. El precio de esta estrategia es conocido: la degeneración estructural protésica y la necesidad de una nueva intervención con el paso del tiempo.
Tradicionalmente, la reintervención quirúrgica se ha asociado a una morbimortalidad no despreciable, lo que explica la rápida adopción del implante de una válvula dentro de otra por vía percutáneo (valve-in-valve) como alternativa menos invasiva. Los buenos resultados iniciales han favorecido su expansión más allá de los pacientes de alto riesgo, aunque la información disponible sobre su comportamiento a largo plazo sigue siendo limitada y, en ocasiones, contradictoria.
Es así como Awtry et al. decidieron analizar en el siguiente estudio los resultados de pacientes con bioprótesis aórticas degeneradas tratados mediante reintervención quirúrgica v/s implante percutáneo de válvula valve-in-valve, a partir de una base de datos nacional de Estados Unidos. El trabajo incluye pacientes intervenidos entre los años 2011 y 2020, excluyendo situaciones que pudieran distorsionar la comparación, como la endocarditis o la cirugía cardíaca concomitante. Para reducir el sesgo de selección, los autores realizan un emparejamiento por puntuación de propensión, obteniendo dos grupos comparables en cuanto a edad, comorbilidad y antecedentes relevantes.
Los resultados confirman lo que ya se conocía en el periodo inmediato. La reintervención quirúrgica se asocia a una mayor tasa de complicaciones perioperatorias, con más mortalidad precoz, mayor necesidad de implante de marcapasos, insuficiencia renal, sangrado y estancias hospitalarias más prolongadas. En este sentido, el implante percutáneo vuelve a demostrar una ventaja clara en términos de seguridad inicial.
Sin embargo, los resultados del estudio presentan un giro cuando se analiza el seguimiento a largo plazo. La supervivencia a cinco años es significativamente mayor en los pacientes tratados mediante reintervención quirúrgica, con una separación progresiva de las curvas a partir del primer año. Además, la supervivencia libre de eventos valvulares mayores es más prolongada en este grupo, fundamentalmente por una menor tasa de reingresos por insuficiencia cardíaca y una menor necesidad de nuevas reintervenciones. Este beneficio se mantiene incluso al estratificar a los pacientes según su carga de comorbilidad, un dato especialmente llamativo en una población de edad avanzada.
COMENTARIO:
Este trabajo obliga a replantear algunas inercias que se han ido consolidando en la práctica clínica. La elección del implante percutáneo de válvula valve-in-valve, se ha basado, en gran medida, en su excelente perfil de seguridad inmediata. Sin embargo, cuando se amplía el foco temporal, la durabilidad del tratamiento adquiere un peso decisivo, especialmente en pacientes con una expectativa de vida razonable.
La superior supervivencia a largo plazo observada tras la reintervención quirúrgica resulta coherente desde el punto de vista hemodinámico. El implante de una nueva prótesis quirúrgica permite, en muchos casos, optimizar el tamaño valvular y evitar problemas inherentes al abordaje percutáneo, como el desajuste prótesis-paciente (mismatch), los gradientes residuales elevados o las áreas valvulares efectivas reducidas. Aunque estos aspectos no pueden analizarse de forma directa en una base de datos, sus consecuencias clínicas probablemente se reflejan en el mayor número de eventos valvulares y reingresos observados tras el implante percutáneo.
El estudio presenta, como es lógico, limitaciones. La ausencia de datos ecocardiográficos y anatómicos impide conocer los criterios exactos que guiaron la elección terapéutica en cada caso. Además, el índice de comorbilidad utilizado no sustituye a las escalas de riesgo quirúrgico específicas. Aun así, el tamaño muestral, el carácter nacional de la cohorte y la consistencia de los resultados confieren al trabajo un peso difícil de ignorar.
Probablemente, el principal valor de este estudio no sea dictar una estrategia única, sino recordar que la decisión entre reintervenir quirúrgicamente o implantar una válvula de forma percutánea valve-in-valve no puede basarse exclusivamente en el riesgo inmediato. En la era del tratamiento valvular a lo largo de la vida, la durabilidad y la supervivencia a largo plazo deben formar parte central de la conversación con el paciente y del debate dentro del equipo multidisciplinar.
REFERENCIA:
Awtry J, Faggion Vinholo T, Cho M, Allen P, Semco R, Hirji S, et al. Redo surgical aortic valve replacement vs valve-in-valve transcatheter aortic valve replacement for degenerated bioprosthetic valves. Ann Thorac Surg. 2025;120:335-344. doi:10.1016/j.athoracsur.2025.01.006.
