La válvula aórtica bicúspide (VAB) es la anomalía cardíaca congénita más frecuente en la población general, con una prevalencia del 1-2%. La reparación valvular en la insuficiencia aórtica con o sin aneurisma aórtico asociado ha ganado interés respecto al recambio valvular debido a la reducción de las complicaciones inherentes a las prótesis valvulares, como son la degeneración estructural, la endocarditis y las complicaciones hemorrágicas derivadas de la anticoagulación. Así pues, las guías europeas de valvulopatías recomiendan la reparación valvular en la cirugía de sustitución de la raíz aórtica (reimplante o remodelado) independientemente del grado de insuficiencia aórtica (clase I), y de la insuficiencia aórtica aislada (clase IIb), tanto en la válvula bicúspide como tricúspide.

La reparación valvular en la insuficiencia aórtica (IAo) con VAB ha sido estandarizada en varias publicaciones previas por el mismo grupo (Lansac et al.), de acuerdo con 3 fenotipos diferentes de VAB en función del diámetro de la aorta proximal:

• Insuficiencia aórtica aislada sin dilatación aórtica (diámetro aórtico < 40-45 mm): Además de la reparación de los velos que incluye la plicatura del velo fusionado igualando el borde libre de ambos velos, se realiza una anuloplastia externa simple (subvalvular) o doble (subvalvular y de la unión sinotubular (UST))
• Insuficiencia aórtica asociada a aneurisma de la aorta ascendente suprasinusal (diámetro de la raíz < 45mm y de aorta supracoronaria > 45mm): Se realiza la reparación de los velos asociada al recambio de la aorta ascendente supracoronaria con o sin sustitución parcial de la raíz aórtica (hemirremodelado del seno no coronariano) y anuloplastia externa subvalvular
• Insuficiencia aórtica asociada a aneurisma de la raíz aórtica (diámetro de la raíz > 45mm): Se realiza la reparación de los velos asociada a la sustitución completa de la raíz aórtica con la técnica de remodelado junto con una anuloplastia externa subvalvular.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo de la reparación valvular en la IAo de la VAB con o sin aortopatía asociada.

Los autores analizaron retrospectivamente 343 pacientes consecutivos con VAB e IAo aislada con o sin aortopatía intervenidos entre 2003 y 2020 en 4 centros de París. Se evaluaron datos clínicos y ecocardiográficos perioperatorios y en el seguimiento. Se analizó la supervivencia, la tasa de reintervención de causa valvular, la incidencia acumulada de insuficiencia aórtica de grado > 2+ y > 1+, así como la degeneración valvular estructural severa (gradiente medio > 40 mmHg, elevación de 20 mmHg respecto al alta y/o IAo grado > 2+). Asímismo, se realizó un subanálisis en función de la estabilización o no de la UST, así como de la orientación comisural (simétrica > 160º o asimétrica < 160º).

De los 343 pacientes, el 81,3% (279 pacientes) pudo someterse a la reparación de la válvula. La supervivencia a 30 días fue del 99,6% y la tasa de reintervención a 30 días fue del 1,4%. El gradiente medio transvalvular al alta fue de 7,7 mmHg. Los pacientes que tuvieron sus comisuras ajustadas con una orientación simétrica presentaron un gradiente significativamente menor en comparación con aquellos que no lo hicieron (7,58 mmHg vs. 9,63 mmHg; p < 0,001).

A los 10 años, la tasa de supervivencia fue del 93,9%, similar a la población general de la misma edad y sexo. La incidencia acumulada de reoperación fue del 6,3% (n=10), y la incidencia de IA grado >2+ fue del 5,8% (n=9). Se reportó una incidencia acumulada de deterioro estructural severo de la válvula del 10,2% (n=11), un 8,0% de incidencia de ictus y un 1,5% de sangrado a los 10 años.

De acuerdo con el tipo de técnica quirúrgica empleada, los autores compararon 248 pacientes con estabilización de la UST (reparación aislada de la válvula con doble anuloplastia externa, sustitución de la aorta ascendente supracoronaria y anuloplastia, remodelado de raíz aórtica con anuloplastia) frente a 31 pacientes en los que no se realizó estabilización de la UST (reparación valvular aislada con anuloplastia simple subvalvular). Los pacientes donde se realizó estabilización de la UST presentaron una menor tasa de reoperación (2,6% vs. 22,5%; p = 0,0018) y de IAo grado > 2+ (1,2% vs. 23,6%;  p < 0,001) a los 9 años.

Con respecto al ángulo de orientación comisural, los pacientes con orientación inicial “simétrica” (> 160º) o con orientación «asimétrica” (< 160º) que se repararon ajustando las comisuras de forma simétrica tuvieron una menor tasa de reintervención y de recurrencia de la IAo (IAo >2+) que aquellos en los que no se llevó a cabo la orientación simétrica de las comisuras (< 160º).

La reparación de la válvula aórtica bicúspide, adaptada al fenotipo de la aorta y utilizando técnicas de anuloplastia, está asociada con excelentes resultados a largo plazo. La estabilización adicional de la UST mediante una anuloplastia externa, junto con el ajuste simétrico de las comisuras, son fundamentales para lograr resultados duraderos en la reparación valvular.

COMENTARIO:

En un metaanálisis comentado recientemente en el blog SECCE, el remodelado de la raíz aórtica se asocia a una mayor tasa de reintervención que el reimplante de la válvula aórtica a los 4 años. Este hecho, presumiblemente asociado a la falta de estabilización anular en la técnica del remodelado, ha provocado que diferentes grupos como los de Schäfers y Lansac hayan estandarizado el uso de técnicas de anuloplastia aórtica (sutura de GoreTex®, anillos externos o bandas de dacron subcoronarias) como parte esencial de los procedimientos de reparación valvular aórtica aislada o asociada al tratamiento de aneurismas aórticos concomitantes.

El grupo de Lansac ha estandarizado la reparación valvular, tanto en la válvula aórtica bicúspide, como tricúspide de acuerdo con el fenotipo acompañante de la aorta ascendente y asociando técnicas de anuloplastia externa con anillo o bandas de dacron. En este artículo Shraer et al. (grupo de Lansac) describen los resultados de la reparación valvular en la VAB con diferentes fenotipos aórticos asociados y se lleva a cabo un subanálisis en función de la presencia o no de estabilización asociada de la UST, así como de la orientación simétrica o no de las comisuras tras la reparación. Si bien la cohorte de pacientes es considerable, los análisis de subgrupos pueden tener un poder estadístico reducido debido a que los tamaños de muestra son más pequeños.

Las contribuciones de este artículo a la evidencia actual de la reparación valvular aórtica en la VAB, podrían resumirse en los siguientes puntos:

• Estandarización de la técnica quirúrgica: Los excelentes resultados a largo plazo de esta serie de pacientes con una supervivencia a 10 años del 93,9% y una baja incidencia acumulada de reintervención (6,2%) abogan por un abordaje sistemático de esta patología y avalan las directrices de las guías clínicas europeas que recomiendan la reparación valvular sobre el reemplazo en los pacientes con insuficiencia aórtica aislada asociada o no a aneurisma aórtico concomitante.
• Estabilización de la UST: Este estudio identifica que la ausencia de estabilización de la UST es un factor de riesgo importante para la recurrencia de la IAo y la reintervención, por lo que se recomienda la realización de técnicas que consigan estabilizar, tanto el anillo aórtico, como la UST para mejorar la durabilidad de este procedimiento. Estas técnicas incluyen la anuloplastia externa doble en casos de reparación valvular aislada sin dilatación aórtica y la sustitución de la aorta ascendente supracoronaria o el remodelado de la raíz aórtica asociados a anuloplastia externa si existe aneurisma aórtico concomitante.
• Promoción de una reparación «simétrica”: Los pacientes que presentaron una reparación simétrica (orientación > 160º) tuvieron un gradiente transvalvular significativamente menor al alta y a los 10 años de seguimiento que aquellos en los que no se obtuvo dicha simetría. Asímismo, los pacientes con dicha orientación tras la reparación presentaron una menor tasa de reintervención y recurrencia de la IAo en el seguimiento. La orientación simétrica de las comisuras tras la reparación de la VAB es un factor importante en términos de mejor hemodinámica valvular que participa en una mayor durabilidad a largo plazo, por lo que debe perseguirse en este subgrupo de pacientes.

REFERENCIA:

Shraer N, Youssefi P, Zacek P, Debauchez M, Leprince P, Raisky O, et al. Bicuspid valve repair outcomes are improved with reduction and stabilization of sinotubular junction and annulus with external annuloplasty. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jul;168(1):60-73.e6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.11.021.