La aparición de insuficiencia mitral (IM) funcional o secundaria, una complicación común en el contexto del remodelado ventricular y la dilatación auricular izquierdos asociados con la evolución de la insuficiencia cardíaca (IC), empeora significativamente el pronóstico de los pacientes.
Las terapias actuales para tratar la IM funcional incluyen la cirugía valvular mitral y la reparación transcatéter borde-a-borde. Recientemente, la opción percutánea ha ido ganando importancia en los últimos años gracias a la evidencia de ensayos clínicos como el COAPT, MITRA-FR y el actual RESHAPE-HF2, publicado en este año 2024.
Se ha publicado este mismo año un meta-análisis en JACC que analizó toda la evidencia que estos tres estudios nos aportan sobre reparación percutánea de IM funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca y tratamiento médico óptimo.
En primer lugar, este meta-análisis recogió una población total de 1.423 pacientes en los que se comparó la reparación percutánea de la insuficiencia mitral con el dispositivo Abbott MitraClip® sumado al tratamiento médico óptimo, frente a únicamente tratamiento médico también optimizado. Del mismo modo, se analizaron los objetivos comunes que se reportaron en estos ensayos clínicos a los 2 años de seguimiento: hospitalizaciones por IC, eventos recurrentes de rehospitalizaciones o muerte por cualquier causa, mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y cambios en el test de la marcha de 6 minutos al cabo de un año.
Es interesante mencionar que las características basales de los pacientes recogieron un espectro amplio que representaría a la IM funcional de grado moderada-severa. Con una mediana de edad de 70-72 años, todos los pacientes presentaron disfunción sistólica ventricular izquierda con una fracción de eyección alrededor del 31-33% y similar distribución de comorbilidades relacionadas con la insuficiencia cardíaca. La severidad de la IM cuantificada por orificio regurgitante efectivo (ORE) incluyó un espectro de 0,25 – 0,40 cm2. Del mismo modo, la evolución de la IC estimada por el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI) incluyó un rango de 192 – 252 mL.
Los resultados mostraron un beneficio a favor del Abbott MitraClip® de forma estadísticamente significativa para los objetivos de hospitalizaciones por IC (HR = 0,69; p = 0,0324), eventos recurrentes de rehospitalizaciones o muerte por cualquier causa (HR = 0,71; p = 0,0486) y para el cambio en el test de la marcha de 6 minutos al año. Sin embargo, y aunque existió una tendencia positiva, no se lograron demostrar diferencias para la reducción de la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular. Cabe mencionar que en este meta-análisis no se analizaron los objetivos de seguridad de la técnica, pero el perfil de seguridad fue excelente en los distintos estudios, con baja proporción de fallo del procedimiento o complicaciones derivadas del mismo.
Como conclusión, este meta-análisis nos sugiere que la reparación percutánea de la insuficiencia mitral funcional de grado moderado-grave combinado con el tratamiento médico es beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática.
COMENTARIO:
La historia natural de la insuficiencia cardíaca es un ciclo de retroalimentación que conduce a la dilatación de las cavidades izquierdas y con ello a una insuficiencia mitral funcional que, asimismo, empeorará la insuficiencia cardíaca. Por este motivo, clásicamente ha sido difícil obtener beneficios al intervenir una valvulopatía que es una consecuencia de la evolución natural de una enfermedad situada a otro nivel.
Gracias a que los ensayos clínicos COAPT y MITRA-FR reclutaron a una población opuesta, pero que compartían una insuficiencia mitral moderada-severa, se sentaron las bases al final de la década pasada para definir unos criterios que seleccionaban a aquella IM que era desproporcionadamente más importante que la dilatación ventricular, lo que predecía el beneficio de su reparación. Esto se reflejó en las guías europeas y americanas, otorgando a las terapias borde-a-borde una clase de recomendación IIa, definiendo el límite a nivel internacional de ORE de 0,30 cm2 para considerar la intervención.
En este contexto, el estudio RESHAPE-HF2 del 2024 aporta evidencia para definir un rango más amplio de pacientes que se siguen beneficiando de esta terapia, llegando a abarcar un grado menor de IM hasta 0,25 cm2 de ORE y hasta una mayor dilatación ventricular de 211 mL. Esto es sobre todo importante porque hasta este estudio, no existía evidencia para pensar que tratar la IM moderada fuera beneficioso, ya que el único ensayo hasta la fecha que estudió la reparación de la IM moderada isquémica con anuloplastia mitral en aquellos pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario no demostró beneficio clínico a pesar de reducir el grado de insuficiencia mitral.
Sin embargo, tenemos que considerar que unas de las principales limitaciones del meta-análisis es que incluye una población muy heterogénea sobre todo en relación al tratamiento médico óptimo. De esta forma, los pacientes del estudio RESHAPE-HF2 tenían mejor tratamiento médico con mayor porcentaje de uso de betabloqueantes, antagonistas del receptor de la angiotensina II e inhibidores de la neprilisina. Un ejemplo es que mientras el 80% estaba en tratamiento con antagonistas del receptor mineralocorticoide, este porcentaje solo llegaba al 50% en los otros dos estudios.
Otra crítica que me parece pertinente es que no se detalló el riesgo quirúrgico de los pacientes en estos estudios salvo en el COAPT donde el 42% de los pacientes tuvieron una puntuación de STS score ≥8%, indicando un riesgo quirúrgico alto. Esto excluye la opción de si también podría haberse llevado a cabo una cirugía valvular mitral en casos de bajo riesgo quirúrgico.
De cara al futuro, debido a la heterogeneidad de los estudios y también a la propia heterogeneidad de la insuficiencia mitral secundaria, la cual tiene fenotipos con distinta respuesta al tratamiento médico e intervencionista, quizás sea interesante diseñar ensayos clínicos que se basen más en el ‘’tipo de paciente’’ que en el ‘’grado de insuficiencia mitral’’ para obtener el grupo de pacientes más representativo que más pueda beneficiarse.
Por todo esto, parece que existe suficiente evidencia para recomendar la reparación transcatéter para pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática e insuficiencia mitral secundaria de grado moderada-severa. No obstante, se necesitan más estudios diseñados específicamente en insuficiencia mitral moderada para poder emitir una recomendación robusta en este escenario.
REFERENCIA:
Anker MS, Porthun J, Schulze PC, Rassaf T, Landmesser U. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Functional Mitral Regurgitation in Heart Failure: A Meta-Analysis of 3 Randomized Controlled Trials. J Am Coll Cardiol. 2024 Dec 10;84(24):2364-2368. doi: 10.1016/j.jacc.2024.08.026.
