La reparación transcatéter borde a borde de la válvula mitral (M-TEER), con el dispositivo MitraClip® como técnica más difundida, ha experimentado una rápida expansión a nivel mundial en la última década. Su uso se ha extendido tanto para la insuficiencia mitral primaria en pacientes con alto riesgo quirúrgico, como para la secundaria en aquellos sintomáticos pese a tratamiento médico óptimo. Sin embargo, a medida que crece su adopción, también lo hace el número de casos en los que el procedimiento no alcanza los objetivos deseados, dejando como única opción una cirugía convencional.
Pese a la creciente frecuencia de estas situaciones, la literatura que guía la toma de decisiones sobre qué tipo de cirugía realizar tras un M-TEER fallido es escasa. Esta incertidumbre clínica es la que intenta abordar el registro CUTTING-EDGE, centrado en valorar los resultados de la reparación frente al reemplazo valvular mitral tras un intento fallido de corrección percutánea.
Para abordar este aspecto, analizamos este estudio que recoge datos de 332 pacientes intervenidos en 34 centros entre 2009 y 2020, y que busca arrojar luz sobre qué estrategia quirúrgica ofrece mejores resultados tras un M-TEER fallido. El estudio incluye pacientes con un perfil clínico muy complejo, de edad avanzada (media de 74 años) y riesgo quirúrgico elevado (mediana del STS-PROM del 3,9%). Solo el 7,5% de ellos fueron finalmente sometidos a reparación mitral, mientras que la gran mayoría (92,5%) recibió un reemplazo protésico. El diseño es observacional y retrospectivo, basado en datos recolectados prospectivamente, con una mediana de seguimiento de algo más de 9 meses. Se analizaron variables clínicas, ecocardiográficas, quirúrgicas y de seguimiento, con especial énfasis en la mortalidad a 30 días y al año.
A pesar del sesgo lógico por indicación (es decir, los pacientes con anatomía más favorable y menor comorbilidad fueron seleccionados para reparación), los hallazgos del estudio resultan muy reveladores. La mortalidad hospitalaria global fue elevada (15,1%), pero significativamente inferior en el grupo de reparación (4,0% vs. 17,7%). La diferencia se hizo más evidente en el seguimiento: la mortalidad al año fue del 10,5% en pacientes reparados y del 33,3% en los que recibieron una prótesis. La supervivencia a 2 años también favoreció claramente a la reparación (90,3% vs. 70,4%). A pesar del pequeño número de pacientes en el grupo de reparación, el análisis multivariable confirmó una menor mortalidad asociada a esta estrategia (HR ajustado = 4,24; p = 0,044 para el reemplazo).
Los autores identificaron, además, factores asociados con una mayor probabilidad de realizar una reparación exitosa: menor carga comórbida, insuficiencia mitral primaria, menos dispositivos implantados en el M-TEER, y ausencia de cirugía tricuspídea concomitante. Estos hallazgos, aunque lógicos, son valiosos para perfilar qué pacientes pueden beneficiarse más de una reparación quirúrgica tras un M-TEER fallido.
COMENTARIO:
El valor de este estudio no reside solo en la magnitud de los resultados, sino en su mensaje clínico: el reemplazo mitral no debe ser la única opción contemplada tras un fallo del MitraClip®. Si bien la reparación quirúrgica es técnicamente más compleja debido a la integración tisular del dispositivo y la eventual distorsión valvular, cuando es factible, se asocia a mejores resultados en términos de supervivencia. Esta afirmación no debe interpretarse como una recomendación universal, sino como una llamada a una evaluación personalizada, donde la experiencia quirúrgica, la anatomía valvular residual y la estabilidad clínica deben guiar la decisión.
El estudio, por su carácter observacional, no permite establecer relaciones causales, y la baja proporción de reparaciones limita el poder estadístico. No obstante, plantea una hipótesis relevante que debería ser explorada en futuros ensayos prospectivos o estudios más robustos. También subraya la importancia de una planificación cuidadosa del procedimiento M-TEER inicial, ya que un fallo puede condicionar de forma irreversible la anatomía valvular y limitar las opciones terapéuticas posteriores.
Como reflexión final, este trabajo enfatiza la necesidad de una estrategia quirúrgica individualizada tras el fracaso del M-TEER, en la que la reparación no debe ser descartada automáticamente. A medida que aumentan los procedimientos percutáneos, debemos también mejorar nuestras decisiones quirúrgicas posteriores, con una valoración crítica, equilibrada y centrada en el beneficio real para el paciente.
REFERENCIA:
Marin-Cuartas M, Kang J, Noack T, de la Cuesta M, Krane M, Falk V, et al. Surgical mitral valve repair vs replacement after failed mitral transcatheter edge-to-edge repair: The CUTTING-EDGE Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2025;18(7):912–923. doi:10.1016/j.jcin.2025.02.008
