La cirugía de reparación mitral es el tratamiento estándar del prolapso del velo posterior de la válvula mitral en la insuficiencia mitral (IM) severa. Durante muchos años la técnica de resección fue la única solución quirúrgica de reparación para esta patología. Posteriormente, los equipos de Tirone David y Perier describieron el reemplazo funcional de las cuerdas tendinosas nativas con suturas de politetrafluoroetileno como alternativa aparentemente igual de eficaz y, posiblemente, con mejor preservación de la continuidad mitro-ventricular. Desde entonces, ha habido una creciente preferencia por las técnicas de reemplazo de cuerdas, aunque esta técnica, no siempre es la más adecuada en todos los casos.
El objetivo de este estudio fue comparar el efecto de estas dos técnicas quirúrgicas en la función y morfología postquirúrgica del ventrículo izquierdo (VI), utilizando además de los parámetros ecocardiográficos estándar, el strain longitudinal global (GLS) como un parámetro ecocardiográfico más sensible y menos dependiente de volumen a la hora de representar la función del VI.
En este estudio se incluyeron 125 pacientes divididos en 2 grupos: técnicas de resección segmentaria del velo posterior (grupo resect, n = 82) e implante aislado de cuerdas tendinosas artificiales (grupo respect, n = 43). En todos los casos el procedimiento se asoció con anuloplastia. Se realizaron valoraciones ecocardiográficas avanzadas y standard preoperatoriamente, en el postoperatorio inmediato y en el seguimiento postquirúrgico. Además, se midió el GLS y se corrigió por el volumen telediastólico del VI para ajustarlo a los cambios significativos en los volúmenes del mismo.
Basalmente, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la función del VI valorado por el GLS corregido (resect: 1,76% ± 0,58%/10 mL vs. respect: 1,70% ± 0,57%/10 mL, p = 0,560). Postoperatoriamente, el GLS corregido empeoró en ambos grupos, pero mejoró significativamente durante el seguimiento tardío, volviendo a valores preoperatorios (resect: de 1,39% ± 0,49% a 1,71% ± 0,56%/10 mL, p < 0,001 y respect: de 1,30 % ± 0,45 % a 1,70 % ± 0,54 %/10 mL, p < 0,001). El análisis del modelo mixto no mostró ningún efecto significativo sobre el GLS corregido del VI cuando se compararon las 2 técnicas de reparación quirúrgica a lo largo del tiempo (p = 0,943).
Los autores concluyen que, en el tratamiento de la IM por prolapso del velo posterior, tanto la resección de velos como el reemplazo de cuerdas, son técnicas de reparación efectivas para preservar la función del VI posoperatoria.
Comentario
Tanto la resección segmentaria del velo posterior como el implante de neocuerdas artificiales son técnicas quirúrgicas que se pueden usar en función del tamaño, altura y grosor del velo posterior prolapsante. Los pacientes con deficiencia fibroelástica posiblemente se beneficien más del uso de neocuerdas porque el velo frecuentemente es más pequeño y deberíamos conservar todos los segmentos. Los pacientes con una degeneración mixomatosa avanzada pueden ser tratados con algún tipo de resección con bastante fiabilidad dado que presentan velos posteriores más grandes, voluminosos y gruesos. El tipo más común de prolapso posterior muy frecuentemente está entre estos extremos, funcionando igual de bien ambos procedimientos. Sin embargo, hoy en día, muchos cirujanos prefieren el implante de neocuerdas, justificándolo porque en el caso de fallo de la reparación en el futuro, la re-reparación (incluyendo los nuevos dispositivos de implante percutáneo transapical de neocuerdas) es más probable que sea factible si el velo posterior se dejó intacto en la operación inicial.
Existen diferentes maneras de valorar una reparación mitral exitosa. La más obvia sería mediante valoración de parámetros ecocardiográficos mitrales tales como la ausencia de IM residual, adecuada longitud de profundidad de la coaptación de velos o la corroboración de gradientes transmitrales bajos. Otro método indirecto es la valoración ecocardiográfica de parámetros que midan la función del VI como la FEVI, el GLS del VI o el diámetro del volumen. Desde la perspectiva del paciente, la forma más importante de valorar la reparación mitral es mediante el análisis de los resultados clínicos (síntomas, morbilidad y mortalidad). Una de las debilidades de este estudio de Wijngaarden et al. es, precisamente, la ausencia de datos sobre resultados clínicos.
La controversia sobre si una técnica quirúrgica es superior a otra en relación a durabilidad y preservación de la continuidad mitro-ventricular sigue vigente. La evidencia existente hasta la actualidad para valorar la durabilidad a 20 años de las diferentes técnicas de reparación, mayoritariamente en estudios retrospectivos, muestra una equivalencia entre todas ellas. Otros estudios como el de Falk et al. dan como ganadora a la técnica de neocuerdas cuando se trata de conseguir mayores longitudes de coaptación de velos, menores gradientes y mayores tamaños de anillo.
La valoración de la función del VI tras la reparación es algo sencillo de realizar. La gran novedad de este estudio es la valoración de la función del VI mediante el GLS corregido y no simplemente la fracción de eyección del VI. Aunque su medición requiere de una larga curva de aprendizaje, es un parámetro que añade información útil sobre la función del VI, especialmente en pacientes asintomáticos y en sinergia con otros parámetros. Otros indicadores interesantes que podrían incluirse en futuros estudios serían diferentes tipos de biomarcadores, mediciones del volumen del VI y el uso de otras pruebas de imagen como la RMN.
Este es un estudio retrospectivo con todas las limitaciones que ello implica. Tendremos que esperar a nuevos estudios aleatorizados, que recojan más resultados clínicos y mejores marcadores antes de poder determinar quién es el ganador del debate “resect versus respect”. Mientras tanto, es momento de pasar página y aceptar lo obvio: algunas cosas son equivalentes, aunque diferentes. Deberíamos hacer lo que funcione mejor en nuestras manos.
Referencia:
van Wijngaarden AL, Tomšič A, Mertens BJA, Fortuni F, Delgado V, Bax JJ, Klautz RJM, et al. Mitral valve repair for isolated posterior mitral valve leaflet prolapse: The effect of respect and resect techniques on left ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Nov;164(5):1488-1497.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.02.017.
