En 1983, Alain Carpentier sentó las bases de la cirugía reparadora con la publicación de la clasificación funcional de la válvula mitral. Mucho ha llovido desde entonces y muchas son, hoy en día, las técnicas diseñadas para reparar esta válvula, teniendo siempre presente la premisa de que es mejor preservar que sustituir, y que se debe garantizar un resultado óptimo y duradero.
El artículo que nos ocupa hoy nos llega desde Milán, en concreto desde el Hospital de San Raffaele, una referencia clásica de la reparación valvular mitral gracias a la conocida técnica edge-to-edge, descrita hace años por Ottavio Alfieri. El servicio de cirugía cardiaca de la capital lombarda atesora una gran experiencia, como demuestra en el presente trabajo en el que nos describen sus resultados a largo plazo en reparación valvular mitral, en un importante tamaño muestral. Se trata de un estudio retrospectivo realizado en 3.317 pacientes que fueron sometidos a cirugía de reparación por insuficiencia mitral (IM) degenerativa entre los años 2008 y 2017. En todos ellos se registraron la supervivencia, las reintervenciones y los reingresos por insuficiencia cardiaca (este último dato recogido gracias a la agencia nacional italiana de servicios de salud, que permitió registrar todos los reingresos acontecidos en otras regiones y/o instituciones).
La mortalidad intrahospitalaria fue de 0,48% para todos los casos, y de 0,21% para pacientes intervenidos solo por IM. La superveniencia a los diez años fue de 89,6%, y el 96,6% de los pacientes fueron considerados como “libres de reoperación” a los 10 años. Como factores de riesgo de reintervención fueron señalados la patología del velo anterior, la necesidad de reentrada en circulación extracorpórea (CEC), y la presencia de una IM al alta mayor que ligera. A los diez años, el 92,2% de los pacientes no precisaron de reingreso por insuficiencia cardiaca. Cuando ésta se produjo, fue más frecuente en aquellos pacientes con ingresos previos a la intervención o sintomatología previa, o en aquellos en los que la patología mitral se localizaba en el velo anterior. Los autores concluyen que es, precisamente, la afectación del velo anterior la que aumenta el riesgo de reoperación, de insuficiencia cardiaca, de reingreso y de mortalidad, en comparación con la afectación de ambos velos o solo del posterior.
COMENTARIO:
Está aceptada por nuestra comunidad que la reparación mitral es el mejor tratamiento posible para la IM degenerativa. Aun así, no todas las válvulas susceptibles de ser sometidas a tales técnicas son reparadas. ¿Porqué? En primer lugar, no todos los centros tienen una idiosincrasia óptima (no todos tienen el número de casos mínimo suficiente como para mantener una filosofía reparadora en el servicio). En segundo lugar, son varias las técnicas y variaciones descritas en la literatura y resulta, a veces, complejo decantarse por una u otra. En tercer lugar, aún existen determinados aspectos que generan controversia como, por ejemplo, si es mejor una anuloplastia con anillo completo, o una banda posterior es igualmente efectiva.
Los resultados publicados por el servicio de cirugía cardiaca del Hospital de San Raffaele en este artículo son excelentes. Tiene un buen tamaño muestral y un seguimiento a largo plazo envidiable (más de tres mil pacientes, con un follow-up medio de casi nueve años, respectivamente). Puede considerarse una referencia internacional en el que cualquier servicio del mundo podría compararse (lo que hoy en día se denomina benchmarking), y tomar en consideración sus conclusiones para adoptarlas a su práctica diaria.
El resultado de mortalidad hospitalaria (que no llega al 0,48%) es excelente, puesto que está por debajo de la publicada en el registro de la STS (1,16%). Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que se trata de pacientes de bajo riesgo (con un EuroSCORE II que no supera el 1%), que mantenían una contractilidad ventricular preservada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 60% de media), el 90% de ellos se encontraban preoperatoriamente en clase funcional I o II de la NYHA), y eran relativamente jóvenes (57 años de media). Llama la atención que solo el 16% se encontraban en fibrilación auricular y que solo en uno de cada cinco pacientes se realizó alguna cirugía concomitante (anuloplastia tricúspide en el mayor de los casos). Estos últimos datos nos dan una idea de que las aurículas no debían estar excesivamente dilatadas (no se publican los datos ecográficos preoperatorios) y que la clínica estaba poco evolucionada antes de la intervención.
Las cirugías fueron realizadas por cinco cirujanos del servicio. Si bien no se ofrecen datos que esclarezcan si todos tuvieron el mismo criterio reparador, se asume que así fue. En relación con los tiempos quirúrgicos, podemos considerarlos satisfactorios, con unos tiempos medios de CEC y pinzamiento aórtico de 79 y 60 minutos, respectivamente. Solo en un 5% de los casos fue necesario reentrada por fallo de reparación, circunstancia que resulta muy notable, pero tampoco se ofrecen datos ecográficos de esos casos en los que la reparación no fue satisfactoria. La distribución de los velos afectados resultó la siguiente, de mayor a menor: primero el posterior (afectado en el 71% de las veces), seguido del grupo de pacientes en el que ambos velos presentaban disfunción (20%) y, por último, el grupo de afectación solo en el velo anterior (9%).
Si analizamos globalmente las técnicas empleadas, nos encontramos una interesante variabilidad. La resección posterior se utilizó en el 58,5% de los casos, seguido de la técnica de edge-to-edge (26,6%) y el uso de neocuerdas de PTFE (11%). Llama la atención que la técnica edge-to-edge se usase en uno de cada cuatro pacientes de la serie. Contrasta, por ejemplo, con la tendencia actual de utilización de neocuerdas, cuya filosofía aboga por la recuperación de la coaptación normal de los velos preservando su integridad, pero es entendible en este caso, puesto que se trata del centro en donde se inventó esa técnica y forma parte de su filosofía.
Algunas preguntas surgen del análisis de los datos. Por ejemplo, si se asume que no en todos los pacientes con afectación del velo posterior se hizo una resección, ¿qué otras técnicas se emplearon para las insuficiencias generadas por afectación en ese velo? Y por otro lado: si el edge-to-edge se usó en el 26.6% de los casos, pero solo el 20% de todos los pacientes eran válvulas con afectación de ambos velos, ¿en qué más casos se usó el famoso punto de Alfieri? ¿Cuándo se utiliza (y cuando no) qué técnica? ¿Queda a criterio del cirujano? ¿En qué casos se usaron las neocuerdas de PTFE?
Las respuestas a estas cuestiones (no todas) las encontramos en el suplemento del artículo. En el caso de patología del velo anterior, la reparación más frecuente fue el edge-to-edge (62,3%), seguido de las neocuerdas (32,7%). Es interesante comentar que las cuerdas de PTFE solo se aplicaron en el caso de prolapsos que afectaba a esa región que los cirujanos reconocemos como A3. En el caso de afectación sólo del velo posterior, la reparación más frecuente fue la resección (87,6%). Si la zona afectada era P1 se utilizó siempre el punto de Alfieri. Finalmente, para válvulas con afectación en ambos velos, edge-to-edge se usó en el 70% de los casos, y siempre si la afectación correspondía a la zona A2-P2 (en otras zonas las técnicas fueron más dispares).
Así pues, en relación con el velo posterior, el grupo de San Raffaele realiza la técnica de resección posterior en casi el 80% de los casos. Contrasta con la actual tendencia, generalizada y bien establecida, del uso de neocuerdas, puesto que éstas permiten el mantenimiento de la integridad del velo sin necesidad de realizar maniobras de corte/deslizamiento. El primero en describir el uso de neocuerdas en prolapso anterior fue Tirone David. Posteriormente, Patrick Perier demostró excelentes resultados aplicándolas en prolapsos posteriores, con una tasa de pacientes libres de reoperación del 93% a los 10 años. Recientemente, T. David ha publicado sus resultados a largo plazo en pacientes con prolapsos, anterior, posterior y bileaflet, usando cuerdas de PTFE, con su particular técnica en la que la medida de las cuerdas queda fijada entre la cabeza del musculo papilar y el borde libre del velo, por las que realiza varias pasadas de la sutura. Michael Borger, que utiliza una técnica similar, recomienda calcular previamente la distancia entre musculo y velo antes de su colocación definitiva. Así pues, en relación con el velo posterior: ¿es mejor resecar/deslizar o respetar con neocuerdas? Un estudio reciente compara las dos técnicas y obtiene resultados similares en relación con la preservación de la función ventricular izquierda en el postoperatorio. Resulta un debate interesante; el servicio de San Raffaele presenta unos excelentes resultados que deben ser tenidos en consideración. Ahora bien, su trabajo adolece de un buen estudio ecográfico que apoye sus resultados.
La lectura del artículo suscita otro debate interesante: cuando llega el momento de elegir el anillo de anuloplastia: ¿éste debe ser completo o es suficiente una banda posterior? ¿debe ser rígido o flexible? En este caso, nuestros colegas de la capital lombarda utilizan una banda posterior en el 96% de los casos. Hay evidencias en la literatura en las que se afirma que no existen diferencias significativas entre la utilización de una banda o semi-anillo y un anillo completo en relación con supervivencia o resultados de la propia reparación. Tampoco parecen existir diferencias si el anillo es flexible o rígido según algunos autores. En el caso que nos ocupa, la elección entre uno y otro pareció ser más consecuencia de la particular preferencia de cada cirujano, que del resultado de una evidencia científica sólida.
Para finalizar, los resultados de pacientes libres de reoperación y de rehospitalización por insuficiencia cardiaca (96% y 92%, respectivamente), fueron igualmente notables. El seguimiento resultó muy completo puesto que los datos se extrajeron a través de la administración italiana, circunstancia que permitió recoger todos los reingresos. Sin embargo, resulta llamativo, una vez más, la ausencia de resultados ecocardiográficos que permitan un análisis detallado de las reparaciones que fallaron durante el seguimiento. Por ejemplo, al alta el 25% de pacientes tuvieron una IM ligera. Hubiera sido interesante conocer qué tipo de insuficiencia tenían en el preoperatorio y qué tipo de técnica reparadora se aplicó (¿alguno de ellos fue reintervenido?). Por otro lado, los autores concluyeron que la afectación del velo anterior era factor de riesgo para reintervención. Siendo así, ¿por qué no se analizó que técnica se aplicó en esos casos? ¿Fallaron más las neocuerdas o el punto de Alfieri en relación con el velo anterior?
En conclusión, parece razonable colegir que los buenos resultados se suelen dar en grandes centros en los que el volumen de pacientes es adecuado, y en los que, independientemente de las técnicas escogidas, sean unas u otras, se utilizan de manera continua y sistematizada. Hace más de cuarenta años, Carpentier publicó su afamado artículo “The french correction”, puede que en franca alusión a la película estrenada en 1971: “The french connection”. Nuestros compañeros del hospital de San Raffaele bien hubieran podido titular este trabajo (a semejanza de la película homónima de 1969) como: “The italian job”.
REFERENCIAS:
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