El estudio STICH y su extensión de seguimiento a 10 años resaltó el beneficio que tiene la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en la enfermedad coronaria multivaso estable en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección (FE) reducida (IC-FEr). En 2014 la guía sobre insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología introdujo un nuevo fenotipo de IC en función de la FE, clasificando como FE moderadamente reducida (IC-FEmr) aquellas con FE entre 40-49%. La evidencia en relación con los resultados de la CRM en pacientes con IC-FEmr es escasa. El estudio STITCH sólo incluía pacientes con FEr (FE<35%), y los estudios previos observacionales no analizaban este grupo de IC-FEmr por separado.
En este estudio, para intentar cubrir esta laguna científica, se realizó un análisis retrospectivo de la base de datos del registro nacional Veterans Health Affairs (VHA) entre 2010 y 2019 para evaluar los resultados tras CRM en pacientes con cardiopatía isquémica estable. Se clasificaron los pacientes en grupos con FE conservada (grupo control), IC-FEmr (FE >40% y <55%) e IC-FEr. Se comparó la mortalidad por todas las causas, y la necesidad de nueva hospitalización por IC y/o nuevo infarto de miocardio entre los grupos utilizando un modelo de Cox y análisis de eventos recurrentes, respectivamente. De 6533 pacientes analizados, 1715 pacientes (26,3%) tenían FEmr y 566 (8,6%) FEr; los restantes 4252 pacientes (65,1%) con FE normal fueron el grupo control. Los pacientes con IC-FEr tuvieron más probabilidades de tener diabetes mellitus (59%), tratamiento con insulina (36%) y antecedentes infarto de miocardio (31%). La anemia fue significativamente más prevalente en pacientes con IC-FEr (49%), al igual que una albúmina sérica más baja (media 3,6 mg/dL). Comparado con el grupo de control, se observó un riesgo de muerte significativamente mayor en los grupos con IC-FEmr (HR = 1,3) y con IC-FEr (HR = 1,5). Los pacientes con IC-FEmr tuvieron mayor riesgo de infarto de miocardio (HR = 1,2; p = 0,04). El riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca también fue significativamente mayor en pacientes con IC-FEmr (HR = 4,1) y pacientes con IC-FEr (HR = 7,2).
Los autores concluyen que la insuficiencia cardíaca en pacientes con FE moderadamente reducida tiene un impacto negativo en la supervivencia tras CRM en comparación a los pacientes con FE conservada. Además, estos pacientes también experimentan tasas más altas de infarto de miocardio y necesidad de reingreso por IC.
COMENTARIO:
La cardiopatía isquémica es responsable de casi el 70% de todos los casos de IC, y un tercio de los pacientes con enfermedad coronaria presentan IC. Sólo con estos datos nos hacemos una idea de la magnitud y repercusión que tiene el conocimiento de cualquier factor que sea capaz de alterar el pronóstico de estos pacientes con cardiopatía isquémica y FE reducida. La edad, FE del ventrículo izquierdo, número y tipo de vasos afectados, viabilidad miocárdica, enfermedad mitral asociada, calidad y grado de compleción de la revascularización, y calidad y cumplimiento del tratamiento médico son, entre otros factores, algunas de estas variables con capacidad de modificar los resultados de la CRM. El estudio STICH, ya en su momento, demostró que los pacientes con FE<35% asignados a CRM tenían menores tasas de muerte por causa cardiovascular y reingresos por IC comparados con los pacientes del grupo de tratamiento médico, resultados que trascienden todavía a los 10 años de seguimiento. En otro orden de cosas, también tenemos suficiente literatura que demuestra que la CRM proporciona una mejor supervivencia comparada con el intervencionismo percutáneo (ICP) en pacientes con FEr (FEVI <40%). No obstante, es oportuno recordar los decepcionantes resultados de la ICP comparado al tratamiento médico en el recientísimo estudio REVIVED en enfermos con enfermedad coronaria estable grave y disfunción ventricular izquierda severa (FEVI <35%).
Este estudio de Deo y cols. nos aporta una inestimable y novedosa información de este subgrupo de pacientes con IC-FEmr, confirmando algo que ya intuíamos, un peor pronóstico tras CRM comparado con los pacientes con FE conservada. Hasta la fecha existía poca y dispar evidencia en este subgrupo de pacientes por tratarse de una categoría relativamente nueva. Otra de las grandes virtudes de este trabajo es que analiza una enorme y homogénea (99% varones) cohorte de pacientes sometidos a CRM, a su vez, convenientemente clasificados en 3 grupos en función de la FE. Por ende, al adscribir correctamente a cada paciente en su grupo, se elimina esa heterogeneidad de los clásicos estudios que intentaban analizar este subgrupo de IC-FEmr.
De todos los resultados remarcaría 3 importantes aspectos: primero, los pacientes revascularizados con IC-FEmr presentan un mayor riesgo de infarto de miocardio, hospitalizaciones relacionadas con IC y una peor supervivencia comparados con los pacientes con FE conservada. La supervivencia media a los 5 años fue del 74% en el grupo IC-FEmr, comparado con el 82% de los pacientes con FE normal y 65% de los pacientes con IC-FEr, cifras inferiores a las aportadas en ensayos clínicos anteriores. Una vez más, se repite la tan reiterada discrepancia descrita entre los datos del “mundo real” y los de los ensayos clínicos. Segundo, casi el 80% de los pacientes recibió al menos 3 injertos, pero en sólo el 6% de los pacientes se empleó más de 1 injerto arterial, es decir, hubo un uso extremadamente bajo de injertos arteriales múltiples. Tercero, sólo el 30% de los pacientes con IC-FEr o IC-FEmr tenían pautado al alta tratamiento médico óptimo para la IC, la mayoría por ausencia de prescripción de IECA o ARA-II y antagonistas de la aldosterona. Además, con la nueva evidencia disponible, el uso de la empaglifocina pasa a formar parte del cortejo farmacológico habitual de estos pacientes, no siendo incluida en el trabajo al tratarse de una serie anterior a 2019.
Ya para finalizar, podríamos inferir que para mejorar los resultados clínicos en este subgrupo de pacientes con cardiopatía isquémica con IC, es nuestro deber procurar dos cosas: 1) Una revascularización arterial múltiple (doble injerto de arteria mamaria o combinaciones de injertos de arteria/s mamaria/s con arteria radial) puesto que su uso beneficia los resultados a largo plazo; 2) tratamiento médico óptimo desde el inicio del cuidado postoperatorio y durante todo su seguimiento, como así lo indican las principales guías para el manejo de la IC. No hay excusas, lo más difícil no es cumplir el deber, sino conocerlo.
REFERENCIA:
Deo SV, Sundaram V, Sahadevan J, Selvaganesan P, Mohan SM, Rubelowsky J, Josephson R, et al. Outcomes of coronary artery bypass grafting in patients with heart failure with a midrange ejection fraction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jan;165(1):149-158.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.01.035.
