La reparación quirúrgica de la válvula mitral es el tratamiento de elección para la valvulopatía mitral. Sin embargo, un número considerable de pacientes no son candidatos a la reparación y requieren una sustitución valvular. En este contexto, el uso de bioprótesis quirúrgicas ha aumentado progresivamente, ya que ofrecen una mejor calidad de vida y evitan la necesidad de anticoagulación permanente, o permiten el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) cuando es necesario.
Este estudio observacional retrospectivo de cohorte única recopila datos reales de beneficiarios de Medicare en Estados Unidos sometidos a reemplazo valvular mitral quirúrgico con la válvula porcina St. Jude/Abbott Epic® entre 2008 y 2019. Los datos se obtuvieron de registros administrativos y se vincularon con la base de datos de dispositivos del fabricante.
Se incluyeron 14,015 pacientes, independientemente de la presencia de cirugía concomitante, excluyéndose aquellos con diagnóstico de endocarditis. La edad media fue de 74 años, con un 58,3% de mujeres y una alta prevalencia de comorbilidades: insuficiencia cardíaca (76,5%), enfermedad pulmonar crónica (70,5%), enfermedad vascular periférica (55,5%) e insuficiencia renal (36,2%).
A 10 años, los resultados principales fueron: mortalidad operatoria global del 9,9%; supervivencia global del 29,1%; el 51,3% de los pacientes permanecieron libres de re-hospitalización y el 91,4% de los pacientes estuvieron libres de reintervención
En el análisis por subgrupos, los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo mitral aislado presentaron una supervivencia global a 10 años del 35,8% y una mortalidad operatoria del 4,4%. La reparación tricuspídea concomitante no incrementó la mortalidad operatoria, pero sí se asoció a una mayor tasa de implante de marcapasos y a una menor supervivencia global a 10 años. En pacientes sin insuficiencia cardíaca previa, el 77,6% permanecieron libres de re-hospitalización por insuficiencia cardíaca a 10 años.
El análisis multivariado identificó como factores pronósticos independientes la insuficiencia renal, la necesidad de cirugía concomitante (especialmente la de revascularización miocárdica) y la presencia de insuficiencia cardíaca previa, todos ellos asociados a mayor morbilidad y re-hospitalización a largo plazo.
Este estudio proporciona una visión representativa y actualizada de la práctica clínica real, confirmando la durabilidad robusta de la bioprótesis St. Jude/Abbott Epic® a 10 años, así como una supervivencia limitada en pacientes de alto riesgo. Los resultados obtenidos son relevantes para contextualizar expectativas y riesgos en la selección de candidatos para reemplazo valvular mitral y para valorar el impacto potencial de terapias alternativas emergentes.
COMENTARIO:
El presente estudio constituye una de las series más extensas y con mayor seguimiento en población real sobre la válvula St. Jude/Abbott Epic® porcina en posición mitral. La utilización exclusiva de datos administrativos, junto con la ausencia de información clínica relevante (fracción de eyección, etiología de la valvulopatía, clase funcional), así como la utilización de datos y financiación provenientes de la propia compañía que produce la válvula nos obliga a una interpretación cautelosa de los resultados. No obstante, aporta información valiosa para la toma de decisiones clínicas, demostrando que la cirugía de sustitución valvular mitral aislada presenta una baja mortalidad operatoria incluso en pacientes ancianos y con múltiples comorbilidades. De hecho, la mortalidad y las tasas de re-hospitalización a 10 años son elevadas, especialmente en presencia de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal previas. Y bajo este dato, probablemente subyazga una tasa de degeneración estructural para la que no hayan planteado nuevos abordajes invasivos, más probablemente relacionado con una fragilidad inaceptable de los pacientes que conduciría a futilidad terapéutica más que a una ausencia de opciones de tratamiento intervencionista, suficientemente desarrolladas en el medio y tiempo al que se refiere la muestra.
En relación con la elección de bioprótesis en el reemplazo valvular en el presente estudio, aparentemente se alinea con las recomendaciones actuales, que sugieren su utilización preferente en pacientes mayores de 70 años o en aquellos mayores de 65 años con una expectativa de vida reducida. Los resultados obtenidos demuestran una durabilidad robusta de las bioprótesis a los 10 años de seguimiento. No obstante, sería relevante analizar los resultados a largo plazo de la válvula St. Jude/Abbott Epic® en posición mitral, dado que existen estudios previos (algunos de ellos referenciados en este blog) que reportan tasas de degeneración estructural de hasta el 41,43% a los 15 años. Asimismo, resultaría de interés evaluar el comportamiento de esta bioprótesis en poblaciones de menor edad.
Es importante señalar que, según las guías de práctica clínica vigentes, se recomienda la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular (FA) en pacientes sometidos a cirugía cardíaca que presentan FA permanente y/o paroxística, especialmente en aquellos que van a ser intervenidos de la válvula mitral. En este contexto, el estudio revela que el porcentaje de pacientes con indicación en los que se realiza la ablación quirúrgica es inferior al esperado. Además, se observa una supervivencia a largo plazo significativamente mayor en los pacientes con FA intervenida quirúrgicamente en comparación con aquellos con FA no intervenida, lo que podría sugerir tanto una mejor situación preoperatoria como un beneficio adicional atribuible a la intervención sobre la FA. Por lo tanto, consideramos que la ablación quirúrgica de la FA es una técnica segura que debería integrarse de manera rutinaria en la práctica habitual en el quirófano.
Por último, cabe resaltar que la valvulopatía mitral es una de las patologías cardiovasculares más prevalentes en la actualidad, y persiste un elevado número de pacientes con indicación quirúrgica que no son remitidos a cirugía debido al riesgo operatorio. En este sentido, el desarrollo de nuevas tecnologías percutáneas para el implante de prótesis mitral representa una alternativa prometedora. La experiencia acumulada en cirugía mitral y el conocimiento anatómico adquirido posicionan a los equipos quirúrgicos como actores clave en la evolución y adopción de estas terapias.
REFERENCIA:
Rodriguez E, Smith R, Castro L, Baker CJ, Yu Y, Prillinger JB, et al. Ten-Year Follow-Up of Mitral Valve Replacement With the Epic Porcine Valve in a Medicare Population. Ann Thorac Surg. 2025 May;119(5):1027-1035. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.07.032.
