La reparación valvular aórtica se ha convertido en una alternativa atractiva al recambio protésico en la población joven gracias a que permite eludir la anticoagulación que conllevan las prótesis mecánicas. Pese a ser una técnica segura, el fallo de la reparación sigue siendo la complicación más frecuente. Conocer los mecanismos que se relacionan con la aparición de insuficiencia valvular durante el seguimiento o la reintervención sobre la válvula aórtica es de vital importancia para poder realizar una correcta selección de pacientes y una buena indicación de la técnica quirúrgica que permita una reparación lo más duradera posible. Los mecanismos potenciales de fracaso de la reparación se han estudiado en válvulas aórticas bicúspides, y en remodelado o reimplante de raíz aórtica, e incluyen el prolapso y la retracción de los velos valvulares y la dilatación anular aórtica. Sin embargo, estos mecanismos no han sido estudiados en la reparación valvular aislada sobre válvula aórtica tricúspide.
El objetivo del presente estudio retrospectivo fue analizar los resultados a medio plazo de reparación valvular aórtica aislada sobre válvulas tricúspides en uno de los mayores centros de reparación valvular aórtica a nivel mundial. Se analizó un total de 264 pacientes en un registro a lo largo de 17 años. La mediana de seguimiento ecocardiográfico fue de casi seis años (5,9 ± 3,6 años) y un seguimiento clínico de casi siete (6,8 ± 3,6 años). Lo más destacado del estudio fue la introducción de una clasificación basada en el prolapso o la retracción de los velos como causa de insuficiencia valvular aórtica. Sin embargo, la retracción referida en el texto no fue la entendida como fibrosis y/o tracción del margen libre del velo que conlleva insuficiencia residual, sino que usaron este término como descripción de todo velo con una altura geométrica menor de 19mm. Se analizaron los resultados de supervivencia, reintervención y aparición de insuficiencia aórtica significativa durante el seguimiento. La supervivencia registrada a diez años fue de 76,7% ± 3,5%, significativamente menor si se asoció cirugía coronaria o reparación mitral al procedimiento sobre la válvula aórtica. En los pacientes con reparación aislada, la supervivencia a diez años fue mucho mayor (92,3% ± 2,7%). En el análisis por grupos se observó que el uso de plastia subcomisural se asoció con peor supervivencia (p = 0,044). Sin embargo, el uso de parches de pericardio en la reparación no mostró impacto significativo (p = 0,088). La medición de la altura efectiva intraoperatoria se relacionó con mejor supervivencia (p < 0.001). En cuanto a la libertad de reintervención, los autores registraron una tasa a diez años de 73,3% ± 4.2% con 41 (16%) pacientes reintervenidos. Los motivos de la reintervención fueron prolapso en 10 de ellos, retracción de algún velo en 22, en 4 de ellos se encontraron ambos fenómenos, y en 5 pacientes el motivo de reintervención fue endocarditis. En estos pacientes, las diferentes técnicas empleadas; plastia subcomisural, anuloplastia o parche de pericardio, no mostraron diferencias significativas en cuanto al riesgo de reintervención. De los pacientes en seguimiento en la cohorte, 48 (18%) desarrollaron insuficiencia aórtica significativa (grados 3 y 4+) durante el seguimiento. El análisis reflejó una libertad de insuficiencia residual a diez años de 66,9% ± 5,2%. El análisis de subgrupos reveló que los pacientes cuyo mecanismo responsable de la reparación fue el prolapso de alguno de los velos, tuvieron menor incidencia de insuficiencia valvular aórtica durante el seguimiento, comparado con aquellos que se intervinieron por retracción de algún velo (log rank= 0,036). De nuevo, ninguna de las técnicas demostró mejoría en el pronóstico en este tipo de pacientes.
Los autores concluyen que la reparación valvular aórtica en válvulas tricúspides proporciona una buena supervivencia a largo plazo. La reparación de la retracción del velo tuvo una peor durabilidad que la reparación del prolapso. La guía de la reparación por medio de la medición intraoperatoria de la altura efectiva en la reparación de la valvular aórtica tricúspide se asoció a una mejor supervivencia.
COMENTARIO:
A pesar del esfuerzo realizado en los últimos años por el grupo de Schäfers en Homburg por estandarizar la reparación valvular aórtica, poco se sabe de los resultados a corto-medio plazo de esta técnica en válvulas aórticas tricúspides. En la válvula tricúspide hay un menor componente de anulectasia asociada, y la responsabilidad de la insuficiencia valvular muchas veces recae en unos velos enfermos, que dependen en gran medida de la experiencia del cirujano para el éxito de la intervención.
Los resultados del presente estudio quedan diluidos por la alta heterogeneidad de la muestra presentada. En este caso, probablemente penalizan en la supervivencia la gran cantidad de cirugías concomitantes que presentan los pacientes. Cuando se analizan los resultados por subgrupos, la cirugía de reparación valvular aórtica aislada tiene una supervivencia de casi el 93% a diez años, resultados superiores a los mostrados en muchas series de reemplazo valvular aórtico protésico que suelen situarse en torno al 80% a diez años según la serie.
En cuanto a la insuficiencia aórtica residual, los resultados muestran una libertad de insuficiencia aórtica residual de casi el 67% a diez años. La media del diámetro del anillo aórtico es alta (26 mm) con dos pacientes que padecen síndrome de Marfan. Puede que algún caso se beneficiase de reimplantación o remodelado de la raíz de aorta, sin embargo, en el estudio no se reflejan las mediciones de la raíz aórtica para poder afirmarlo con certeza. Las cifras de insuficiencia residual obtenidas pueden explicarse parcialmente observando detenidamente la cohorte de pacientes estudiados. A través de tablas aportadas se puede deducir que hay un gran número de reparaciones incluidas en el estudio que podríamos definir como complejas. Hasta 110 pacientes reciben parche de pericardio y 49 pacientes muestran retracción de algún velo entendida como una altura geométrica menor de 19mm. En muchas de las series publicadas estos pacientes no serían candidatos a reparación valvular.
La información más relevante del texto es la reflejada por los hallazgos quirúrgicos de los pacientes reintervenidos. Las reparaciones que más fracasan son las que tenían como origen velos retraídos, y la anuloplastia no muestra ningún efecto sobre la aparición de insuficiencia residual. En la mayoría de los casos el mecanismo que desencadena el fallo de la reparación es la retracción de los velos. Es interesante que el uso de parche de pericardio o la plastia subcomisural no se asocie con más tasas de reintervención en este tipo de válvulas. Habrá que esperar mayores tiempos de seguimiento de esta cohorte para poder analizar con mayor certeza si ambas curvas muestran diferencias significativas con el paso del tiempo.
La reparación valvular aórtica en escenarios complejos, como la retracción o la combinación de prolapso y retracción es la que tiene peores resultados. En dichos escenarios, el reemplazo valvular aórtico probablemente sea la mejor alternativa. Resultados como los publicados por el grupo español SPAVALVE refuerzan la idea de poder ofrecer prótesis biológicas a edades más tempranas evitando así el riesgo de la anticoagulación en pacientes jóvenes. A pesar de los avances en la reparación valvular aórtica en los últimos años, la válvula aórtica tricúspide sigue siendo un reto quirúrgico incluso en centros de excelencia.
REFERENCIA:
- Anand J, Schafstedde M, Giebels C, Schäfers HJ. Significance of Effective Height and Mechanism of Regurgitation in Tricuspid Aortic Valve Repair. Ann Thorac Surg. 2023 Feb;115(2):429–35
- Rodríguez-Caulo EA, Blanco-Herrera OR, Berastegui E, Arias-Dachary J, Souaf-Khalafi S, Parody-Cuerda G, et al. Biological versus mechanical prostheses for aortic valve replacement. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2023 Feb 1;165(2):609-617.e7.
