Los sistemas de puntuación (scores) se diseñan para ayudar en la toma de decisiones clínicas. De entre ellos, el score SYNTAX, basado en el ensayo clínico del mismo nombre, cuantifica la gravedad de la enfermedad en función de la complejidad de las lesiones en las arterias coronarias, clasificándolas en 3 terciles: bajo riesgo (puntuación 0-22), riesgo intermedio (23-32 puntos) y alto riesgo (>33 puntos); siendo uno de los más ampliamente utilizados en Cardiología. Su cálculo se recomienda en las últimas guías europeas de revascularización coronaria de 2018 (clase de recomendación I, nivel de evidencia B), en pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI) o enfermedad multivaso.
Es común en la práctica clínica utilizar el score SYNTAX para elegir el tipo de revascularización (percutánea versus quirúrgica) en este tipo de pacientes, seleccionando a los pacientes de bajo riesgo para intervención coronaria percutánea (ICP) y a los de alto riesgo para tratamiento quirúrgico. Sin embargo, este score nunca fue diseñado con este fin y tampoco ha sido validado de forma prospectiva.
Gaudino et al., diseñaron un metaanálisis examinando la asociación entre los terciles de puntuación SYNTAX y los resultados a largo plazo en cuanto a eventos cardiocerebrales mayores (MACCE) y mortalidad por todas las causas. En él, incluyen 6 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban ICP versus cirugía de bypass coronario, en pacientes con enfermedad coronaria multivaso o de TCI. El periodo de estudio de los ensayos incluidos comprende del año 2004 al 2015, integrando los datos correspondientes a 8.269 pacientes (4.134 pacientes corresponden al grupo de ICP, 4.135 a cirugía). Las muestras fueron similares entre trabajos y entre grupos de estudio, salvo por el porcentaje de pacientes diabéticos, que en uno de los estudios era del 100 % (ensayo FREEDOM). En cuanto al contexto clínico, se incluyeron pacientes con angina estable y síndrome coronario agudo/angina inestable. La media de seguimiento fue de 6,2 años. Debido al periodo de inclusión de los estudios, el empleo de stents farmacoactivos, así como de doble antiagregación plaquetaria (incluyendo fármacos más recientes como ticagrelor) era frecuente. Asimismo, en 4 de los ensayos, se reporta el empleo de IVUS como técnica de apoyo en el diagnóstico intracoronario. En cuanto a las técnicas de revascularización quirúrgica, en el 80-90% de casos se utilizan injertos de arteria mamaria interna izquierda, con un promedio de 3 injertos por paciente.
Para el análisis, se empleó un método de cocientes de tasas de incidencia (incidence rates ratios o IRRs) como un estimador de riesgo y para generar efectos de interacción, tanto en las estimaciones totales como por subgrupos de puntuación SYNTAX. Asimismo, se realizaron distintos subanálisis entre estudios que incluyeron pacientes con enfermedad de TCI y multivaso. En general, la ICP se asocia a un aumento significativo de MACCE (IRR 1,39; intervalo de confianza al 95% (IC): 1,27-1,51) y un incremento no significativo en mortalidad por todas causas (IRR 1,17; IC: 0,98-1,40). En el grupo de bajo riesgo del score SYNTAX, se confirman estos hallazgos, con un incremento significativo de MACCE (IRR 1,25; IC: 1,02-1,54) y no significativo en mortalidad por todas causas (IRR 1,07; IC: 0,76-1,5). En el grupo de riesgo intermedio, la ICP incrementa significativamente tanto los MACCE (IRR 1,48; IC: 1,30-1,69), como mortalidad por todas causas (IRR 1,38; IC: 1,07-1,77). En el grupo de alto riesgo, la ICP vuelve a incrementar significativamente la incidencia de MACCE (IRR 1,39; IC: 1,18-1,63) y no significativamente la mortalidad por todas las causas (IRR 1,03; IC: 0,70-1,52). Los autores llevaron a cabo pruebas para valorar la heterogeneidad del efecto del tratamiento según el score SYNTAX, tanto para MACCE como para mortalidad, sin resultados significativos (p-interacción de 0,4 y de 0,34, respectivamente). Los resultados se mostraron consistentes, tanto en pacientes con enfermedad de TCI como multivaso (MACCE: p-interacción 0,85 en enfermedad de TCI y 0,78 en multivaso; mortalidad por todas las causas: p-interacción 0,12 en TCI y 0,34 en multivaso). De igual modo, en el análisis que comparó diferentes terciles de riesgo entre sí, no obtuvo diferencias significativas.
Dado que la cirugía coronaria se asocia a mejores resultados que el ICP en la enfermedad multivaso y de TCI sin importar el grado de complejidad anatómica, los autores concluyen que al no existir asociación entre la puntuación del score SYNTAX y los resultados clínicos de ensayos que comparan ICP y cirugía, recomiendan el abandono del mismo y el empleo de scores multidimensionales para la elección del tipo de revascularización.
COMENTARIO:
Se trata de un metaanálisis que incluye 6 importantes estudios (el propio SYNTAX, EXCEL, NOBLE, BEST, FREEDOM y PRECOMBAT) que evalúan la revascularización percutánea vs. quirúrgica en enfermedad de TCI y multivaso, y cuyos resultados se informan en función del score SYNTAX previo al tratamiento. Pese a las posibles limitaciones metodológicas que pueda presentar, este metaanálisis confirma la ausencia de correlación entre la puntuación SYNTAX y los resultados clínicos, siendo más favorable la revascularización quirúrgica que la percutánea en todo el espectro de puntuaciones. Llama la atención el aumento de MACCE y de mortalidad con ICP, incluso en puntuaciones más bajas, que son las que habitualmente son tratadas con esta técnica, tal y como se recomienda en las últimas guías de revascularización miocárdica. Hay que tener en cuenta que el score SYNTAX es puramente angiográfico y con gran variabilidad interobservador. Parece razonable, en este tipo de pacientes, el empleo de scores que incluyan parámetros clínicos a la hora de elegir el tipo de revascularización, ya que múltiples factores pueden influir en los resultados del tratamiento. Quizá, en pacientes no subsidiarios de cirugía, la puntuación SYNTAX pueda ayudar a evaluar la viabilidad y el éxito técnico de la ICP. Teniendo en cuenta los resultados de este metaanálisis, en los que la cirugía de revascularización coronaria reduce eventos y mortalidad en todos los terciles de puntuación, parece recomendable el abandono del score SYNTAX como método de elección del tipo de revascularización, hecho que debería reflejarse en las próximas guías de práctica clínica, así como en nuestra actividad asistencial.
REFERENCIA:
Gaudino M, Hameed I, Di Franco A, Naik A, Demetres M, Biondi-Zoccai G, et al. Comparison of SYNTAX score strata effects of percutaneous and surgical revascularization trials: A meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Apr;165(4):1405-1413.e13. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.05.036.
