En este estudio se analiza la evolución temporal de la supervivencia hospitalaria de 594 pacientes consecutivos diagnosticados de COVID-19 y tratados mediante oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en 49 hospitales de 21 estados de EEUU a partir de los datos de una base de datos prospectiva extraída del Specialty Care Operative Procedural rEgistry (SCOPE). Se dividieron los pacientes en 4 grupos según el momento del tratamiento: grupo A, marzo a junio de 2020; grupo B, julio a diciembre de 2020; grupo C, enero a junio de 2021; y grupo D, julio a diciembre de 2021.

La media de casos por hospital fue de 12,1 (mediana 6 casos, rango 1-73 casos, rango intercuartílico 2-11 casos). Las indicaciones de ECMO y el manejo periprocedimiento quedaron a criterio de los protocolos y guías de tratamiento de cada centro. No se realizó en ningún caso implante de ECMO durante parada cardio-respiratoria/reanimación cardiopulmonar. 

La supervivencia hospitalaria global fue de 37,2% (n = 221), 38,6% para pacientes con ECMO-VV y 21.3% para ECMO-VA. Los supervivientes eran más jóvenes (43 vs. 49 años, p < 0,001), fueron más frecuentemente mujeres y estuvieron menos días desde el diagnóstico hasta la intubación orotraqueal (IOT; 7 vs. 10 días, p < 0,001). La edad media fue disminuyendo significativamente a lo largo del tiempo, mientras que el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de COVID-19 y la intubación aumentó. Todos los tratamientos coadyuvantes (esteroides, plasma de convaleciente, antivirales, anti-IL6, prostaglandinas e hidroxicloroquina) sufrieron variaciones temporales significativas a lo largo de los periodos del estudio.

La supervivencia disminuyó entre abril y noviembre de 2020, mejoró entre noviembre de 2020 y mayo de 2021 y volvió a empeorar entre mayo y diciembre de 2021. El momento de tratamiento a lo largo de la pandemia contribuyó en un 18,4% a la variabilidad de la supervivencia, mientras que otros factores con contribuciones significativas para este evento (mayores de 2%) fueron la edad (58,5%), los días transcurridos entre el diagnóstico y la IOT (8,1%) y los cambios de circuito (5,5%). La influencia del centro tratante fue de tan solo un 2,7%. 

Los autores concluyen que la terapia ECMO es una estrategia razonable de estos pacientes críticamente enfermos y que se debe minimizar la variabilidad en las indicaciones y manejo de la terapia de cara a maximizar la supervivencia.

COMENTARIO:

Al igual que en otras series, los pacientes incluidos durante la segunda ola de COVID-19 tuvieron mayor mortalidad que durante la primera. Tanto en este estudio como en otros, las razones más aludidas como responsables fueron la amplificación de las indicaciones y el incremento de centros implantadores, lo que hizo que se implantasen ECMOs en pacientes de más riesgo, en peor estado y en centros con menos experiencia. Respecto a esta última variable, es de destacar que la influencia del centro tratante en la variación de la mortalidad fue de tan solo un 2,7%, a pesar de la intensa heterogeneidad de la experiencia entre los centros participantes (mediana 6 casos, rango 1-73 casos, rango intercuartílico 2-11 casos). Esta ausencia de influencia de la experiencia del centro se ha observado en otros registros, entre ellos el realizado desde nuestra Sociedad. 

La edad es un factor decisivo de supervivencia (58,5% de contribución) como en todas las series previas. Las edades medias y puntos de corte de supervivencia rondan los 40-45 años en las series que lo han analizado, lo que da una idea de la necesidad de selección de los candidatos en cuanto a este parámetro. En esta serie se observa, efectivamente, que en el segundo periodo se incrementa la edad media de los pacientes tratados y posteriormente va disminuyendo según se van seleccionando mejor a los enfermos. En cuanto a otros marcadores de morbilidad (diabetes mellitus, fallo renal, hipertensión, presencia de más de una comorbilidad, etc.) no se observa, sin embargo, este empeoramiento en el segundo periodo respecto al primero. 

Las curvas mostradas de manejo de terapia concomitante muestran que el uso de corticosteroides, fármacos que han contribuido de manera determinante en la supervivencia de los pacientes con COVID-19 severo, es mucho menor durante los primeros periodos del estudio que en los siguientes, lo cual no ayuda a explicar la menor mortalidad de esa primera fase salvo, de nuevo, por una inicial selección exhaustiva de los pacientes.

La influencia de los días transcurridos entre el diagnóstico y el inicio de la terapia ECMO y, más aún, desde el diagnóstico hasta la IOT, también es bastante constante en las series y podría presentar, al igual que la edad, una importancia extrema. La lesión pulmonar derivada de la propia enfermedad no sólo se agrava por una ventilación mecánica no protectora con presiones elevadas (daño pulmonar por ventilación mecánica), sino también, por lo que se ha llamado “lesión pulmonar auto-infligida” de los pacientes con respiración espontánea y elevados aportes de oxígeno, que sufren un gran trabajo respiratorio y, por tanto, gran variación de las presiones de la vía aérea. 

Entre las limitaciones del estudio se encuentran que los pacientes que se mantenían en ECMO a partir del 15/1/2022 fueron excluidos del estudio. No se describen las características de estos pacientes, y existe la posibilidad de que un porcentaje elevado fueran pacientes con ECMO prolongadas y, por tanto, con peor pronóstico (como mínimo todos ellos llevarían al menos 15 días en soporte, prácticamente la mediana de tiempo en ECMO global de 18 días, rango 10-30 días).

Igualmente, se perdieron un porcentaje no desdeñable de datos de variables importantes, como un 22% del índice de masa corporal (IMC), un 19% de días transcurridos entre el diagnóstico y la IOT y 17% de días transcurridos desde la IOT hasta el inicio del soporte con ECMO. En el caso del IMC, esta pérdida de datos puede producir un sesgo verdaderamente limitante, ya que la obesidad se ha mostrado un factor protector de supervivencia en muchas series previas y, efectivamente, en el segundo periodo se observan aparentemente menos obesos que en la primera.

En esta experiencia con un gran número de pacientes se revela, de manera similar a otras previas equivalentes, que la terapia ECMO en este subgrupo de enfermos tiene una elevada mortalidad y que sólo una exhaustiva selección de pacientes y un exquisito manejo podría mejorar estos resultados. Entre los factores más determinantes están evitar tratar pacientes de edades que se alejen excesivamente de los 40-50 años y evitar una lesión pulmonar excesiva previa al tratamiento, siendo agresivos en el inicio de ventilación mecánica protectora en pacientes con fracaso respiratorio en ventilación espontánea y en el inicio de la terapia ECMO en aquellos en los que no sea posible mantener una ventilación mecánica protectora una vez intubados. 

REFERENCIA:

Jacobs JP, Stammers AH, St Louis JD, Tesdahl EA, Hayanga JWA, Morris RJ, et al. Variation in survival in patients with Coronavirus Disease 2019 supported with extracorporeal membrane oxygenation: A multi-institutional analysis of 594 consecutive patients with Coronavirus Disease 2019 supported with extracorporeal membrane oxygenation at 49 hospitals within 21 states. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 May;165(5):1837-1848. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.05.002.