Tradicionalmente, se ha clasificado la insuficiencia mitral (IM) en dos grupos principales según su origen: la IM degenerativa, que se origina a partir de una patología valvular primaria, y la IM funcional (IMF), secundaria a otra afección cardíaca que provoca un mal funcionamiento de la válvula mitral. Hoy en día, se reconoce ampliamente que, en el caso de la IM degenerativa, la corrección quirúrgica de la misma se suele asociar a un buen pronóstico, y además, la reparación de la válvula mitral es superior a la sustitución. Sin embargo, la alta tasa de recurrencia de la IM después de la reparación en pacientes con IMF en pacientes mal seleccionados ha llevado a considerar la sustitución de la válvula mitral como una opción quirúrgica más duradera. En cualquier caso, la estrategia de manejo óptima para los pacientes con IMF sigue siendo incierta, y estos pacientes tienden a experimentar resultados desfavorables.
También es importante destacar que los pacientes con IMF y fracción de eyección reducida (FE) presentan resultados y pronósticos menos favorables en comparación con aquellos con FE preservada. Los pacientes con IMF y función ventricular reducida están asociados con una patología ventricular, conocida como IMF ventricular (IMFV), en la cual la dilatación ventricular provoca dilatación anular y/o el anclaje del velo posterior. Por otro lado, la IMF con FE preservada puede relacionarse con una patología auricular, denominada IMF auricular (IMFA), que generalmente implica remodelación y agrandamiento de la aurícula izquierda (AI), lo que produce una dilatación aislada del anillo mitral y aparición de la IM. Investigaciones recientes respaldan la idea de que ambas IMF deben considerarse como afecciones distintas, con enfoques quirúrgicos y resultados diversos. En cuanto a la elección entre reparación o sustitución de la válvula mitral en pacientes con IMFA, existe debate, y el pronóstico aún no se comprende completamente.
Para tal efecto, en el hospital de Michigan se revisaron los datos de todos los pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral debido a IM desde 2000 hasta 2020. Se excluyeron los pacientes con enfermedad degenerativa/mixomatosa, FE < 50% (IMFV) y etiologías diversas que incluían endocarditis y enfermedad reumática con el fin de aislar una población de pacientes con IMFA «pura». De entre las 2.697 pacientes intervenidos de reparación mitral, 123 pacientes fueron clasificados como IMFA. Entre estos pacientes, el diámetro preoperatorio medio de la AI estuvo aumentado hasta 4,9 cm (IC del 95%, 4,7-5,0 cm), mientras que el diámetro diastólico preoperatorio medio del ventrículo izquierdo se mantuvo cerca de lo normal en 5,0 cm (IC del 95%, 4,9-5,2 cm). Se observó fibrilación auricular (FA) preoperatoria en el 61% (74/123). Se realizó un ecocardiograma en el 58% (71/123) de los pacientes transcurrida una mediana de 569 días (rango intercuartílico, 75-1782 días) después de la cirugía. De ellos, el 72% (51/71) tenía IM trivial o nula, el 22% (16/71) IM leve y solo el 6% (4/71) IM moderada o mayor. Solo el 1,6% (2/123) necesitó reoperación de la válvula mitral. La supervivencia estimada a 5 años fue del 74%.
Los autores, en sus conclusiones, afirman que la IMFA tiene buenos resultados después de la reparación de la válvula mitral mediante la anuloplastia con anillo, con tasas bajas de reoperación, mortalidad y recurrencia de la IM. La anuloplastia mitral debería considerarse la terapia quirúrgica de elección para la IMFA.
COMENTARIO:
El estudio que estamos examinando hoy arroja luz sobre un aspecto que muchos cirujanos no habíamos tomado en consideración con suficiente seriedad antes de enfrentarnos a una IMF. Este estudio pone de manifiesto que no todas las IMF son iguales ya que, en algunas ocasiones, el mecanismo de la insuficiencia mitral se debe a una dilatación auricular en lugar de una dilatación ventricular o a un mecanismo de tracción sobre los velos como resultado de infartos previos. Por eso, y empezando por el final, si tuviéramos que resumir las dos conclusiones más relevantes y prácticas de los resultados de este trabajo, serían las siguientes:
- Es fundamental considerar la posibilidad de IMFA en cualquier paciente con IMF y función ventricular preservada, especialmente si no hay enfermedad coronaria subyacente.
- Aunque las guías actuales aún no lo mencionen, parece que la anuloplastia restrictiva se perfila como la técnica de elección y de referencia para el tratamiento de IMFA, debido a sus resultados clínicos y ecocardiográficos satisfactorios.
La IMFA es un subtipo de IMF que se caracteriza por la dilatación auricular y del anillo mitral, y está frecuentemente asociada a la FA y a la insuficiencia cardíaca (IC) con función ventricular preservada. En el contexto del aumento epidémico de la FA y la IC con función ventricular preservada, principalmente debido al envejecimiento de la población, este subtipo de IMF ha comenzado a ganar reconocimiento entre los especialistas que tratan la IC. Sin embargo, las guías clínicas actuales, que a menudo no se mantienen al día con la evidencia más reciente, aún no distinguen claramente entre la IMFA y la IMF causada por disfunción ventricular, que suele estar más relacionada con cardiomiopatía isquémica y una FE reducida.
En este artículo, Wagner et al. han ampliado significativamente nuestro entendimiento de la IMFA, gracias al gran volumen de pacientes del Hospital de Michigan. Presentan los resultados de la reparación mediante anuloplastia en este grupo de pacientes. Después de excluir a 2.574 pacientes sometidos a reparación mitral a lo largo de 20 años, de los cuales el 75% se sometieron a reparaciones debido a IM degenerativa o en los que se realizó cirugía coronaria concomitante, se identificaron 123 pacientes con un diagnóstico claro de IMFA «pura». Esto nos lleva a una primera clara deducción de que la IMFA es una entidad poco común, ya que solo el 4,5% de todas las reparaciones mitrales realizadas se ajustarían a esta clasificación.
Desde una perspectiva quirúrgica, es relevante destacar que en la mayoría de los casos se llevó a cabo una anuloplastia restrictiva con anillo completo y rígido, aunque no se proporciona información adicional al respecto. Además, se realizó una anuloplastia tricuspídea concomitante en situaciones de insuficiencia tricuspídea moderada o severa y/o dilatación anular superior a 4,0 cm (50%). Además, en todos los casos de pacientes que presentaban FA antes de la cirugía (61%), se les sometió a un procedimiento de ablación concomitante, a pesar de que no todos los casos de FA preoperatoria requieren necesariamente este procedimiento. Esta falta de selección podría haber aumentado el tiempo quirúrgico y el riesgo de la intervención sin la existencia de un claro beneficio clínico.
Es llamativo observar que aproximadamente el 40% de los pacientes diagnosticados con IMFA no presentaban FA antes de la operación. Esto sugiere que la FA podría no haber sido diagnosticada previamente (FA paroxística) o que existiera otra causa subyacente que contribuyera a la dilatación de la AI en estos pacientes, como la hipertensión arterial. Por lo tanto, la IMFA no siempre debe estar vinculada a la FA, lo que representa, en cierto sentido, un cambio de paradigma con respecto a nuestro conocimiento previo. También, la potencial presencia de FA subyacente sin diagnosticar todavía hace plantearse nuevas dudas sobre el papel que podría tener el cierre del apéndice auricular izquierdo de forma sistemática en estos pacientes con dilatación auricular, aún sin arritmia documentada.
En cuanto al seguimiento y los resultados, es importante destacar que solo un poco más de la mitad de la cohorte (58%) tuvo seguimiento ecocardiográfico posterior, con una duración media de 569 días. De este grupo, solo el 6% presentó IM igual o mayor que moderada, y únicamente el 1,6% requirió reintervención, lo que demuestra resultados excepcionales. Por otro lado, es relevante resaltar que, a pesar de que la incidencia de FA después de la cirugía fue del 34%, en el seguimiento a largo plazo, el 72% de los pacientes mantuvo el ritmo sinusal, incluyendo al 61% de aquellos que se sometieron al procedimiento de ablación. Esto refleja indirectamente la efectividad de la reparación mitral. La tasa de mortalidad perioperatoria fue del 1,6%, y la supervivencia a 5 años alcanzó el 74%, lo cual son datos consistentemente superiores a cualquier serie de IMFV y que determinan el diferente pronóstico que tienen ambas formas de IMF, por lo que ya no pueden ser consideradas como la misma enfermedad.
No debe pasarse por alto que este estudio tiene algunas limitaciones evidentes. Se trata de una serie retrospectiva de casos, sin grupos de comparación y con ausencia de seguimiento en un 42% de los pacientes lo que, en principio, podría debilitar cualquier conclusión significativa. A pesar de estas limitaciones, los casos que sí contaron con seguimiento resaltan resultados sobresalientes. Conviene enfatizar que este estudio se basa en intervenciones realizadas durante un período de 20 años, lo que en parte explica la alta tasa de pérdida de seguimiento de los pacientes, especialmente los intervenidos durante la primera década. Además, dado que este hospital es un centro de referencia en cirugía mitral y atiende a pacientes de áreas remotas, el seguimiento se ve naturalmente dificultado. Aunque esto puede restar valor a las conclusiones, debe subrayase que se logró confirmar la competencia de la reparación mitral en prácticamente el 100% de los casos mediante ecocardiografía postoperatoria. Además, entre los pacientes con seguimiento (60%), se obtuvieron resultados casi inmejorables. Por lo tanto, con un alto grado de confiabilidad, se puede afirmar que la anuloplastia restrictiva en el tratamiento de la IMFA demuestra ser duradera y eficaz.
En cuanto a la metodología empleada para la exclusión de pacientes, se apartaron 2.027 pacientes tanto con IM degenerativa/mixomatosa como aquellos que fueron sometidos a cirugía coronaria concomitante en la misma categoría de exclusión, sin realizar una distinción entre ellos. Esto significa que no tenemos la capacidad de determinar el porcentaje real de casos de IMFV vs. IM degenerativa en esta población. Es necesario resaltar que la IMFA es más frecuente en pacientes mayores que en jóvenes, por tanto, con mayor posibilidad de presentar enfermedad coronaria concomitante. El hecho de haber excluido a todas las reparaciones mitrales con cirugía coronaria puede haber dejado fuera del análisis a muchos pacientes con IMFA con cirugía coronaria, únicamente, como consecuencia del hallazgo de enfermedad coronaria, pero sin repercusión sobre las dimensiones ni función ventricular. Por el contrario, algunos pacientes con enfermedad coronaria y una FE normal, que no fueron sometidos a cirugía coronaria por diversas razones, podrían haber sido incluidos en el grupo de IMFA “pura”. En resumen, para una comprensión más completa de los resultados relacionados con la IMFA y una selección más precisa de los pacientes, se echa en falta información adicional en el estudio, como los antecedentes de infarto de miocardio y los hallazgos de los cateterismos preoperatorios.
Es obvio que el abordaje de cualquier IM secundaria comienza con una gestión médica adecuada siguiendo las pautas establecidas. Además, según los resultados de este estudio, el control del ritmo cardíaco junto con la realización de una anuloplastia mitral restrictiva en la IMFA parece ofrecer un beneficio duradero en estos pacientes. Esto abre las puertas a futuras investigaciones que puedan explorar en mayor profundidad el impacto de este enfoque en la evolución de la enfermedad.
En definitiva, los hallazgos de este estudio tienen implicaciones clínicas significativas y nos motivan a considerar la IMF desde una perspectiva más amplia. Cuando se presente un posible diagnóstico de IMFA, ahora sabemos que la anuloplastia restrictiva no solo es factible, sino que cuenta con un alto potencial de éxito respaldado por algo más de evidencia que nos alienta a considerarla como opción de tratamiento.
REFERENCIA:
Wagner CM, Brescia AA, Watt TMF, Bergquist C, Rosenbloom LM, Ceniza NN, et al.; Michigan Mitral Research Group. Surgical strategy and outcomes for atrial functional mitral regurgitation: All functional mitral regurgitation is not the same! J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Feb;167(2):647-655. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.02.056.
