Las guías de la sociedad europea de cardiología (ESC) sobre el manejo de la fibrilación auricular (FA) publicadas en 2024 nos proporcionan nueva información sobre el manejo de los pacientes con FA. En estas guías, al igual que en las guías previas de la ESC, se consolida el abordaje integral por pasos. Nos dan recomendaciones no sólo en el tratamiento de la propia taquiarritmia con un intento de control del ritmo como objetivo primordial, sino que refuerzan la necesidad de identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como parte prioritaria en el manejo integral de la FA. A lo largo de las guías, el paciente se posiciona como eje central en el manejo de la FA, por lo que se debe educar a los pacientes y a los cuidadores para optimizar el proceso de decisión y facilitar el abordaje terapéutico, insistiendo en emplear para este propósito equipos multidisciplinares y la telemedicina.

En este resumen de las guías se compartirán los principales cambios en las recomendaciones de práctica clínica para su rápida aplicación en el manejo de los pacientes.

Los principales cambios con respecto a las guías de la ESC de 2020 son: la necesidad de un abordaje exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular; la importancia de una estrategia de control del ritmo precoz; el cambio en la nomenclatura de la escala CHA2DS2VA donde se suprime el criterio de género; y el uso de la ablación percutánea como primera línea para control del ritmo en pacientes con FA paroxística.

Mensajes principales:

Seguidamente se desglosan los principales ítems que se abordan a lo largo de las guías, remarcando aquellos que tendrán más impacto en la práctica clínica diaria gracias a la aparición de nueva evidencia científica:

1. A diferencia de las guías de 2023 de la sociedad americana de cardiología (AHA) donde se interpreta la FA como un continuo, en estas guías se mantiene la clasificación clásica de FA basada en la duración (primo diagnóstico, paroxística, persistente y permanente) teniendo en cuenta que se necesitan reevaluaciones frecuentes para reclasificar a los pacientes debido a la naturaleza variable de la enfermedad. Si bien, se refleja la necesidad de realizar una clasificación basada en la fisiopatología y la influencia que esta tendría en el abordaje individual de la FA.
2. En cuanto al diagnóstico, se sigue precisando la confirmación de FA con un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones o, en caso de detectarse con un dispositivo, este debe permitir realizar trazados de ECG y debe ser evaluado por un médico para su confirmación.
3. Nos recomiendan un manejo por pasos de la FA. En las guías de la ESC de 2020 se denominaba el protocolo ABC y ahora pasa a denominarse AF-CARE que engloba el manejo de “C”, comorbilidad; y el manejo  de los factores de riesgo cardiovascular, entre los que se encuentran “A”, anticoagulación para evitar los ictus y embolismos; “R”, reducción de síntomas con control de frecuencia cardíaca y ritmo; y “E”, evaluación dinámica de los procesos.
4. “C”: Nos instan a la identificación y manejo de FRCV como parte integral del manejo de la FA, tanto con el objetivo de prevenir la FA como para disminuir la progresión o los efectos adversos en estos pacientes. Nos ofrece información detallada sobre los objetivos de control de la tensión arterial, glucemia, ejercicio, manejo del síndrome de apnea obstructiva, reducción de consumo alcohol (<30g/semana) y del manejo intensivo de la obesidad en el paciente con sobrepeso u obesidad (objetivo de reducción de un 10% del peso). Asimismo, nos recomiendan que, a falta de evidencia en este subgrupo de pacientes, el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) independientemente de la fracción de eyección (FEVI) se realice igual que en el resto de los grupos de pacientes con IC, insistiendo en la búsqueda de la euvolemia y en el inicio de iSGLT2 en el paciente sintomático independientemente de la FEVI.
5. “A”: Se mantiene la recomendación de anticoagulación (ACO) en pacientes con alto riesgo isquémico y para definirlo se continúan empleando escalas validadas como el CHA2DS2-VA. Una de las novedades en estas guías es la eliminación del criterio de género en la escala CHA2DS2-VA, ya que se considera que el sexo femenino es un modificador de riesgo y no un factor de riesgo per se. CHA2DS2-VA ≥ 2 es un indicador de riesgo tromboembólico elevado, CHA2DS2-VA =1 puede ser considerado como un factor de alto riesgo.
6. Una de las principales lagunas en la evidencia de la anticoagulación sigue siendo el manejo de la FA subclínica. A pesar de la nueva evidencia generada en los últimos años por los estudios NOAH y ARTESIA, las guías nos dan una recomendación muy laxa sobre la ACO en estos pacientes. Se puede considerar (IIb) iniciar un anticoagulante de acción directa (ACOAD) en pacientes con alto riesgo isquémico, pero sin riesgo de sangrados mayores, sin definir por ahora unos márgenes de duración ni carga de FA subclínica.
7. En cuanto al tipo de anticoagulante, se sigue priorizando los ACOAD sobre anti-vitamina K (AVK), salvo en estenosis mitral moderada severa o válvula mecánica. Recomiendan en pacientes >75 años y polimedicados con niveles estables de INR, mantener AVK sobre ACOAD, ya que con el cambio se ha observado un aumento de sangrados mayores en este perfil de pacientes.
8. Aumenta el nivel de recomendación a IA para el cierre quirúrgico de orejuela asociado a ACO en pacientes con FA que vayan a realizarse una cirugía cardíaca. Esta recomendación se basa en los resultados del estudio LAAOS III  donde el cierre de orejuela redujo en un 33% el riesgo de ictus o embolismo sistémico en pacientes con FA ya anticoagulados. Disponemos de menos evidencia sobre el cierre de orejuela en la ablación hibrida, pero hay estudios en marcha a este respecto.
9. “R”: Al igual que en las guías de la AHA, se aboga por una estrategia de control del ritmo precoz, priorizando el mantenimiento en ritmo sinusal y la reducción de carga de FA.
10. En cuanto al manejo agudo del paciente con FA, únicamente difiere sobre las guías previas en un menor intervalo de seguridad (de 48 a 24h de inicio de FA) para realizar una cardioversión en un paciente sin anticoagulación ni prueba de imagen que descarte trombos en la orejuela.
11. La ablación con catéter en pacientes con FA paroxística aumenta su nivel de recomendación a IA (previa IIa) como primera línea de tratamiento para el control del ritmo con el objetivo de reducir síntomas, recurrencia y progresión de la enfermedad, gracias a estudios recientes como el STOP-AF  y el EARLY-AF  que demuestran la superioridad de la crioablación sobre los antiarrítmicos. Los resultados en cuanto a la ablación de FA paroxística son más contundentes que para la persistente, de tal manera que, en este subgrupo se realiza mayor hincapié en la posibilidad de realizar una cardioversión eléctrica para clarificar el beneficio de la reversión a ritmo sinusal y tras ello, un intento con tratamiento médico.  El uso de la ablación por catéter como primera línea en FA persistente obtiene únicamente un nivel de recomendación IIa.
12. Se mantiene el nivel de recomendación IB para la ablación con catéter en pacientes con IC y fracción de eyección reducida con sospecha de taquimiopatía.
13. La ablación hibrida se puede considerar (IIa) en FA persistente refractaria a tratamiento médico para prevenir síntomas, recurrencia y progresión, teniendo un menor nivel de recomendación en FA paroxística.
14. Se recomienda la ablación quirúrgica en pacientes con FA que se van a someter a cirugía mitral, obteniendo un menor nivel de recomendación en cirugías no mitrales. Asimismo, se podría considerar la pericardiotomía posterior en pacientes sometidos a cirugía cardiaca para reducir la FA postoperatoria.
15. “E”: Evaluación y reevaluación dinámica para detectar cambios en la estructura y función cardiaca, así como evaluar la aparición de comorbilidades, la adherencia terapéutica y la mejoría de la capacidad funcional y de la calidad de vida. Recomiendan reevaluar a los 6 meses del evento y después anualmente o basado en la clínica.
16. Finalmente, se realizan recomendaciones acerca del manejo de pacientes en situaciones especiales como embarazo, síndromes coronarios agudos, ictus…

En cuanto a la ablación, se trata de una de las piedras angulares de estas guías. Al igual que en las guías previas de la AHA, es el auge del control del ritmo precoz y de la ablación como primera línea para conseguir dicho objetivo. Por este motivo a continuación, se resume parte de la evidencia disponible a este respecto que sustenta las recomendaciones de las guías. La estrategia de control del ritmo precoz se basa en los resultados del estudio EAST-AFNET 4 donde se demostraron a 5 años de seguimiento, mejores resultados cardiovasculares con el control del ritmo precoz conseguido tanto con tratamiento médico como con ablación, frente al tratamiento de control de frecuencia cardíaca habitual. A su vez, con el fin de demostrar cual es el mejor método para conseguir ese control del ritmo, los estudios EARLY-AF  y STOP AF  compararon la ablación endocárdica y el tratamiento con antiarrítmicos. Demostraron menos recurrencia de taquiarritmia y mejoría de la calidad de vida en los pacientes con FA paroxística que se sometían a ablación frente al tratamiento médico.  Asimismo, el estudio CASTLE- AF  y el CASTLE-HTX refuerzan el uso de la ablación como primera línea de tratamiento en pacientes con IC y FEVI reducida e incluso en estadios finales consiguiendo reducir la morbimortalidad en estos pacientes. Todo ello, refuerza la importancia de esta técnica en pacientes seleccionados. Por otra parte, nos remiten a la ablación híbrida fundamentalmente en FA persistente refractaria a tratamiento médico con el fin de reducir síntomas, recurrencia de taquiarritmia y progresión a FA permanente.

Como resumen final, se añade una tabla comparativa en cuanto al grado de recomendación de la ablación según las guías de ESC 2020, AHA 2023 y ESC 2024, observando de una forma más visual el aumento en el grado de recomendación de la ablación gracias a la evidencia generada en estos últimos años.

REFERENCIAS:

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