La cirugía cardiaca de revascularización miocárdica mediante acceso mini-invasivo (MIDCAB, si empleamos sus siglas en inglés) fue descrita por primera vez por Kolesov en el año 1964 y fomentada posteriormente por Benetti en 1994. Desde el año 2005, su empleo se ha extendido hasta convertirse en una técnica en auge en la actualidad. En la mayor parte de los casos, la intervención consiste en la realización de un injerto de AMI a DA. En cambio, el gran salto en cuanto a beneficio e impacto ha llegado con la posibilidad de realizar una revascularización múltiple mediante acceso mini-invasivo. La posibilidad de conseguir una revascularización completa y eliminar las complicaciones asociadas a la esternotomía y a la manipulación de la aorta, postulan a esta técnica como una opción muy atractiva en el ámbito de la cirugía coronaria. Sin embargo, el alto nivel de dificultad que asocia y la larga curva de aprendizaje hacen que, a día de hoy, solamente sea factible en centros especializados y por un escaso número de cirujanos.
El artículo ante el que nos encontrados, publicado por uno de estos centros pioneros, presenta los resultados en cuanto a la experiencia inicial en MIDCAB con múltiples injertos arteriales. Los autores describen su inicio en el campo de la cirugía mini-invasiva, describiendo la técnica y sus resultados previos en cuanto a la revascularización AMI-DA; así como el salto a la revascularización múltiple. En su cohorte encontramos una edad media de 66,7 años, incluyendo un 12% de mujeres. Del total de los 186 pacientes incluidos, solamente no se consiguió revascularización completa en 7 (4%). En cuanto a las complicaciones en el postoperatorio inmediato, los autores describen que la mortalidad a 30 días fue del 0,5% (1 paciente), un paciente sufrió un ictus y el 9,1% insuficiencia respiratoria que tuvo necesidad de reintubación. Además, se realizaron 13 cateterismos cardiacos por sospecha de isquemia perioperatoria. En 11 de ellos (5,9%) ocurrió fracaso del injerto con necesidad de nueva revascularización percutánea o quirúrgica. Se realizó una revisión de la toracotomía por sangrado en 12 pacientes (6,5%) y en 2 se realizó conversión a esternotomía.
A medio plazo, con un seguimiento medio de 3,6 años (rango de 6 días a 7,9 años), fallecieron 10 pacientes y hubo 7 pérdidas en el seguimiento. La supervivencia a 5 años fue del 93,3%, con una libertad de MACCE (efectos adversos mayores a nivel cardiaco o cerebral) del 83,8%. Mediante regresión de Cox, se los únicos predictores independientes de mortalidad.
Los autores concluyen que la revascularización arterial múltiple mediante MIDCAB ha demostrado unos resultados iniciales excelentes tanto a corto como a medio plazo, convirtiéndose en una opción de tratamiento factible en centros de alto volumen y experiencia.
COMENTARIO:
A pesar de que muchos centros han incorporado el MIDCAB como una técnica de revascularización miocárdica habitual, en la gran mayoría de ellos consiste en la realización del injerto de AMI-DA, ya sea de manera aislada o incluida dentro de un procedimiento híbrido. La curva de aprendizaje es larga y, obviamente, la dificultad técnica muy elevada aún en el caso de que “solo” se realice un injerto de AMI. El siguiente escalón en grado de dificultad, que es al que aquí nos referimos, incluye la extracción bilateral de las arterias mamarias, la realización de anastomosis en Y entre las mismas y anastomosis secuenciales distales para conseguir una revascularización completa a través de una mini-toracotomía izquierda. Por ello, estamos ante un procedimiento de muy alta complejidad solo alcanzado en algunos centros pioneros.
En cuanto al empleo exclusivo de injertos arteriales, se ha demostrado con creces su beneficio en cuando a durabilidad y reducción de eventos adversos, ya sea en el caso de doble mamaria (con evidencia robusta al respecto) o mediante el empleo de arteria radial. Los autores presentan su experiencia inicial tras revascularización arterial total sin circulación extracorpórea mediante el empleo de doble arteria mamaria (en el 88% de los pacientes) o bien de AMI y arteria radial (en el 12% restante).
A pesar de los buenos resultados técnicos obtenidos con una técnica tan compleja, debemos resaltar varios aspectos del artículo:
– Por un lado, los autores son bastante estrictos en cuanto a las características clínicas y ecocardiográficas que constituyen los criterios de inclusión, con el objetivo de asegurar una buena tolerancia hemodinámica y de la ventilación unipulmonar. Inicialmente, solamente se incluyeron casos con índice cardiotorácico <50%, sin disfunción ni dilatación ventricular, con buenos vasos distales e IMC <30 Kg/m2. Aunque con el paso del tiempo nos describen criterios ligeramente menos estrictos, podríamos cuestionar si los pacientes que realmente se benefician de un acceso mini-invasivo son los que precisamente no cumplirían los criterios de inclusión del presente trabajo. Asimismo, esta estricta selección hace que sea una técnica que sólo pueda ser practicada en centros de alto volumen, para disponer de casuística suficiente para mantener una frecuencia de procedimientos. A la vista de la casuística de nuestro medio y las características de muchos de los candidatos a cirugía de revascularización, plantear una opción mini-invasiva más allá de AMI-DA aislada o en un procedimiento híbrido, parecería una opción utópica y anecdótica.
– Por otro lado, se deja claro que la gran mayoría de procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano cardiaco, lo que nos pone de manifiesto la dificultad de la curva de aprendizaje y, por otro lado, la dificultad en la generalización de los resultados obtenidos.
– Por último, los resultados muestran una mortalidad a 30 días y a medio plazo equiparables a la revascularización no mini-invasiva. Sin embargo, las complicaciones reportadas por los autores son ligeramente mayores. Hubo una elevada proporción de reintervención por sangrado, que los autores relacionan con un tiempo quirúrgico prolongado, el empleo de ventilación unipulmonar y un umbral bajo de tolerancia al sangrado en su centro. Se observó también un porcentaje no despreciable de fracaso del injerto, que se atribuye a la curva de aprendizaje inicial ya que 4 de los casos reportados fueron en los primeros 35 pacientes incluidos en el estudio. Por otro lado, la infección de herida quirúrgica fue baja (presente solamente en el 1,1%), al igual que las complicaciones neurológicas.
Con todo ello, nos encontramos ante un artículo pionero en cuanto a la revascularización arterial completa mediante MIDCAB que arroja excelentes resultados. Debemos felicitar a los autores por el excelente programa de cirugía mini-invasiva instaurado, así como por la gran capacidad de progreso y mejora en el campo de la revascularización miocárdica. Aun teniendo en cuenta la posibilidad de presentar mayor porcentaje de complicaciones de forma inicial, la revascularización arterial múltiple mediante MIDCAB es una opción prometedora en el ámbito de la cirugía coronaria.
REFERENCIAS:
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