La miocardiopatía isquémica (MI), caracterizada por una disfunción significativa del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección (FEVI) ≤40% debido a la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), representa más del 60% de los casos de insuficiencia cardíaca congestiva y está asociada con alta morbilidad y mortalidad. El tratamiento de la MI busca prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y reducir las complicaciones cardíacas y no cardíacas. Aunque la disfunción ventricular en estos pacientes no es necesariamente irreversible, la cirugía de revascularización miocárdica mediante bypass coronario (CABG) podría mejorar la función ventricular al restaurar el flujo sanguíneo a los segmentos isquémicos, mejorando así los resultados clínicos. De hecho, se ha observado que la revascularización mejora significativamente la FEVI en hasta el 60% de los pacientes con miocardio hibernado, aspecto que analizamos con anterioridad en el blog.

A pesar de su importancia, los pacientes con MI han sido excluidos sistemáticamente de la mayoría de los ensayos clínicos, lo que genera incertidumbre sobre la aplicabilidad de los resultados actuales en esta población. Las guías de 2021 del ACC/AHA recomiendan la revascularización quirúrgica para pacientes con MI y una FEVI <35% para mejorar la supervivencia. Sin embargo, no existen recomendaciones específicas sobre la estrategia óptima de revascularización para estos pacientes. Por otro lado, las guías de la ESC/EACTS recomiendan la revascularización quirúrgica como la primera línea de tratamiento en esta población específica cuando existe un riesgo quirúrgico aceptable.

En este artículo de revisión, basado en la evidencia más reciente, el lector encontrará un análisis exhaustivo de los artículos que comparan el tratamiento médico óptimo (TMO), el intervencionismo percutáneo (IPC) y CABG en la búsqueda de la mejor opción para pacientes con MI. Además, explora en profundidad las diversas estrategias de revascularización disponibles, centrándose en los beneficios y limitaciones de técnicas como la cirugía con circulación extracorpórea (ONCABG), la cirugía sin circulación extracorpórea (OPCAB), y la revascularización híbrida. A lo largo del estudio, se examinan las opciones de injertos coronarios, con un énfasis particular en el uso de injertos arteriales como las arterias torácicas internas (LITA y RITA) y la arteria radial (RA), así como las consideraciones especiales necesarias para maximizar los resultados en pacientes de alto riesgo.

Para entender la metodología utilizada en este estudio, es importante saber que se basó en la metodología de Arksey y O’Malley, empleada para realizar una «revisión de alcance». Esta metodología es ideal cuando se busca una visión general amplia sobre un tema específico, en este caso, la revascularización miocárdica en pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica. A diferencia de otros tipos de revisiones que pueden enfocarse únicamente en estudios de alta calidad o con diseños específicos, este tipo de revisión busca incluir toda la literatura relevante, sin importar el diseño del estudio. Esto permite identificar qué se sabe y qué no se sabe sobre un tema, proporcionando un mapa amplio de la investigación disponible. Siguiendo esta metodología, el estudio fue capaz de reducir un conjunto inicial de 358 referencias a 134 estudios relevantes, asegurando que la selección de estudios se realizara con precisión y consistencia.

Evidencia sobre la estrategia óptima en pacientes con FEVI ≤35%

• Guías clínicas: Aunque las guías europeas recomiendan la CABG como clase I en pacientes con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo en presencia de angina o insuficiencia cardíaca y con un riesgo quirúrgico aceptable, la estrategia óptima para estos pacientes con disfunción VI severa sigue sin estar clara. El IPC se recomienda como indicación de clase IIa en pacientes con enfermedad de una o dos arterias y podría considerarse también en aquellos con enfermedad de tres vasos y una puntuación SYNTAX baja, teniendo en cuenta las expectativas del paciente sobre una revascularización completa, su condición de diabético y otras comorbilidades. Las guías de la AHA consideran la CABG para pacientes con disfunción VI moderada a severa (FEVI 35-50%) como clase IIa, y podría considerarse para aquellos con disfunción ventricular izquierda severa (FEVI <35%) con enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo. El IPC se prefiere como alternativa a la CABG en pacientes seleccionados, estables, con enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo, condiciones anatómicas favorables o características clínicas que predicen un riesgo significativamente mayor de resultados adversos en la cirugía. Por tanto, el conocimiento actual sobre la revascularización miocárdica en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa (FEVI ≤35%) sigue siendo incierto, a pesar de las recomendaciones de las guías europeas y de la AHA. Mientras que la CABG es recomendada como el tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo, el IPC se considera una alternativa válida en ciertos escenarios. Sin embargo, la estrategia óptima para estos pacientes sigue sin estar claramente definida.
• Estudios más relevantes:

1. El ensayo clínico STICH, que evaluó la eficacia de la CABG en comparación con el TMO en pacientes con FEVI <35%, no encontró diferencias significativas en la mortalidad general en un seguimiento de medio Sin embargo, en un análisis posterior con una mediana de seguimiento de 9,8 años (STICH Extendido), se observó una reducción en la mortalidad en el grupo de CABG (reducción del 16% en la mortalidad por todas las causas). Los análisis de subgrupos indicaron que los pacientes con enfermedad de tres vasos (p = 0,04) o con un VI severamente remodelado (índice de volumen sistólico final del VI >78 mL/m² o FEVI <27%; p = 0,03) parecían obtener el mayor beneficio de la revascularización. A pesar de estos hallazgos, las limitaciones metodológicas del estudio, como la tasa de cruzamiento sustancial del 17%, la falta de evaluación objetiva de la isquemia y la inclusión de pacientes sin considerar la viabilidad miocárdica (con una escasa proporción de pacientes con viabilidad), cuestionan la capacidad del ensayo para identificar correctamente a los pacientes que más se beneficiarían de la revascularización.
2. El ensayo SYNTAX, con un seguimiento a 5 años, mostró que la CABG ofreció una ventaja significativa en pacientes con lesiones complejas de tres vasos o enfermedad del tronco coronario izquierdo. Sin embargo, es importante destacar que los pacientes con MI y una FE inicial ≤30% constituyeron una minoría dentro del grupo de CABG, representando solo el 2,5% en comparación con un mero 1,3% en el grupo de PCI, lo que podría limitar la generalización de estos hallazgos a esta población específica.
3. El ensayo HEART se diseñó para evaluar la viabilidad de diferentes estrategias de revascularización en pacientes con MI y FE <35% con viabilidad miocárdica residual según las pruebas de imagen convencionales, como la ecocardiografía de estrés con dobutamina, la angiocardiografía y la tomografía por emisión de positrones (PET). Aunque inicialmente se planeaba incluir 800 pacientes, solo se aleatorizaron 138, y no se encontraron diferencias significativas entre el TMO y la revascularización invasiva en el seguimiento a 5 años.
4. Un reciente metaanálisis que comparó diversas estrategias de revascularización en pacientes con EAC y FEVI deprimida demostró que la CABG ofrece ventajas significativas sobre el IPC y el TMO, particularmente en términos de supervivencia y reducción de revascularizaciones repetidas o reinfartos. No obstante, este beneficio se observa más claramente a largo plazo. Una limitación importante a tener en cuenta en la mayoría de estos estudios es que las terapias médicas no incluían medicamentos modernos como los inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina (ARNI) o los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (ISGLT2), que han demostrado mejorar los resultados cardiovasculares

Los pacientes con disfunción VI presentan desafíos significativos en la cirugía coronaria debido a su mayor riesgo de complicaciones y mortalidad temprana. Sin embargo, son precisamente estos pacientes los que podrían beneficiarse más de la CABG.

A pesar de la evidencia que apoya la CABG como la estrategia preferida para la revascularización, la mayoría de los datos provienen de estudios observacionales, lo que subraya la necesidad de más ensayos controlados aleatorios ad hoc para identificar la estrategia más beneficiosa y optimizar el tratamiento de estos pacientes complejos.

Estrategias de revascularización quirúrgica e indicaciones

1. Cirugía coronaria sin bomba (OPCABG) vs con bomba (ONCABG):

La OPCABG puede aportar ventajas significativas, particularmente en pacientes de alto riesgo, al reducir la isquemia miocárdica global y limitar la respuesta inflamatoria sistémica, lo que podría resultar en una mejora de los resultados postoperatorios. En comparación con la cirugía ONCABG, la OPCABG ha demostrado ofrecer en algunos trabajosbeneficios como una menor mortalidad hospitalaria y una reducción en los eventos neurológicos postoperatorios y la necesidad de ventilación prolongada. Sin embargo, el debate es interminable y los estudios han mostrado resultados diversos al comparar ambas técnicas:

• • El ensayo ROOBY indicó que, aunque los resultados a corto plazo no difieren significativamente entre ONCABG y OPCABG, la mortalidad a largo plazo es mayor con OPCABG, aunque esta conclusión ha sido cuestionada debido a limitaciones en el diseño del estudio, como la selección de cirujanos y lo limitado de la representación de pacientes con disfunción ventricular izquierda. El estudio de seguimiento ROOBY, que evaluó los resultados a largo plazo de estas técnicas, no encontró ninguna ventaja significativa de OPCABG en términos de resultados o costes, lo que llevó a la conclusión de que ambas técnicas son complementarias y que no se debería preferir una sobre la otra en pacientes que son candidatos para ambas. Sin embargo, en pacientes con disfunción ventricular izquierda extrema (LVEF 10-20%), la OPCABG demostró ser una opción viable, con una tasa de mortalidad razonable (11%) y una mejora significativa en la FEVI promedio del 35% en el seguimiento a un año.
  • Los datos más recientes, como los del registro STS, sugieren que OPCABG puede ser una opción favorable en pacientes con disfunción del VI, especialmente en aquellos con comorbilidades y un alto riesgo preoperatorio. A pesar de realizarse menos anastomosis distales, OPCABG no parece aumentar la mortalidad a largo plazo en pacientes mayores, lo que subraya su potencial como una estrategia viable de revascularización en pacientes de alto riesgo con disfunción VI.
  • El ensayo CORONARY comparó las técnicas OPCABG y ONCABG en un amplio grupo de pacientes (4.752 pacientes), incluidos aquellos con disfunción VI (23%). Los resultados mostraron que, en pacientes de bajo riesgo, la cirugía sin bomba podría asociarse con una mayor mortalidad a un año, mientras que, en pacientes de alto riesgo, la OPCABG ofreció mejores resultados. Esta diferencia podría explicarse por la menor incidencia de complicaciones relacionadas con la circulación extracorpórea en pacientes de bajo riesgo, lo que sugiere que la OPCABG podría ser más beneficiosa en pacientes de riesgo medio a alto.
  • Además, en otros estudios, la OPCABG se destaca como una técnica especialmente beneficiosa para pacientes con comorbilidades significativas, como aquellos en hemodiálisis o con diabetes con patología vascular avanzada, que tienen un alto riesgo de complicaciones cerebrovasculares. En estos casos, la técnica de “no tocar la aorta” asociada con OPCABG puede reducir significativamente las complicaciones postoperatorias, lo que refuerza su utilidad en poblaciones de alto riesgo.

En la OPCABG, el uso de un balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) preoperatorio en pacientes con disfunción del VI ha demostrado ser beneficioso en pacientes de alto riesgo. Este dispositivo mejora el rendimiento cardíaco y facilita el acceso a los vasos objetivo durante la cirugía, manteniendo la estabilidad hemodinámica. Entre los efectos positivos y archiconocidos del IABP se incluyen la reducción de la postcarga ventricular, la mejora de la perfusión diastólica coronaria y la perfusión subendocárdica, así como la redirección del flujo sanguíneo hacia áreas isquémicas del miocardio. Además, también se ha observado una disminución de las arritmias ventriculares y una menor incidencia de bajo gasto cardíaco postoperatorio, lo que ayuda a prevenir la disfunción de órganos. Sin embargo, el IABP no está exenta de riesgos, ya que puede causar complicaciones vasculares, especialmente en ciertos grupos de pacientes. Estas complicaciones podrían mitigarse evaluando el estado de las aortas torácica y abdominal mediante angiografía o tomografías computarizadas (TC) de antemano, manteniendo los niveles de coagulación por más de 150 segundos de tiempo de coagulación activado (TCA) con heparina no fraccionada, y acortando la duración del IABP al retirarlo inmediatamente después del procedimiento, siempre que sea posible.

Además de la utilización del IABP, la técnica de OPCABG también se beneficia del uso de shunts intracoronarios y sopladores de CO₂. Los shunts intracoronarios son útiles para mantener el flujo sanguíneo durante la construcción de anastomosis coronarias, lo que previene errores quirúrgicos. El soplador de CO₂ humidificado, por otro lado, mejora la visión de la arteriotomía, permitiendo una mayor precisión en las anastomosis.

2. Revascularización híbrida:

La revascularización coronaria híbrida (HCR) combina los beneficios de la CABG con el IPC en pacientes con enfermedad multivaso. Este enfoque se basa en la eficacia probada del injerto de la arteria LITA a la arteria descendente anterior izquierda (LAD) mediante CABG, y las ventajas del IPC para completar la revascularización de las otras arterias afectadas, desde un prisma mínimamente invasivo. Existen múltiples enfoques para la HCR, pero existen dos principales: la revascularización simultánea en una sala de operaciones híbrida y los procedimientos escalonados, aspecto que hemos analizado recientemente en entradas previas del blog.

A pesar de su potencial, la HCR tiene limitaciones, especialmente cuando se compara con la CABG convencional. Varios estudios multicéntricos y un metaanálisis indican que, si bien no hay diferencias significativas en la mortalidad a corto plazo entre HCR y CABG, la HCR puede asociarse con mayores tasas de revascularización repetida. Además, la evidencia a largo plazo sugiere que la HCR podría estar relacionada con una mayor mortalidad, lo que podría limitar su utilidad en pacientes con enfermedad multivaso a largo plazo.

En resumen, aunque la HCR puede ser una alternativa viable a corto plazo (1 año), especialmente cuando se realiza de manera simultánea, los resultados a largo plazo favorecen la CAB convencional en términos de mortalidad y necesidad de nuevas intervenciones.

Opciones de injerto para pacientes con MI

La CABG es la opción preferida para pacientes con MI, pero no hay consenso en las guías internacionales sobre cuál es el mejor injerto para optimizar los resultados en estos pacientes.

• El injerto de la LITA ha demostrado ser superior al IPC en pacientes con enfermedad coronaria severa, debido a su mejor permeabilidad a largo plazo y mayor supervivencia en comparación con los injertos de vena safena (SVG), que son más propensos al fallo debido a la fibrosis de la íntima y la aterosclerosis acelerada.
• El uso de injertos arteriales múltiples, como la arteria torácica interna bilateral (BITA), ha mostrado ventajas significativas en términos de supervivencia a largo plazo, especialmente cuando se utiliza la RITA como segundo conducto. Aunque BITA no es de uso común en pacientes con disfunción VI debido a la mayor complejidad técnica en su uso y el consiguiente riesgo asociado, ofreciendo beneficios significativos en la reducción de la mortalidad y la recurrencia de eventos cardiovasculares.

A pesar de estos beneficios, los estudios observacionales han mostrado resultados contradictorios sobre la ventaja a largo plazo del uso de BITA frente a la LITA con injerto de vena safena. Aunque el ensayo ART no encontró diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos tratados con BITA y LITA + SVG, se consideraron factores de confusión potenciales, como el uso de la RA como segundo conducto en el grupo SITA, la alta adherencia a la terapia médica dirigida por guías y el corto tiempo de seguimiento. Por tanto, las limitaciones del estudio sugieren que se necesitan más investigaciones para determinar el verdadero valor de BITA en diferentes subgrupos de pacientes, particularmente aquellos con disfunción del VI.

El uso de BITA en la CABG presenta beneficios significativos a largo plazo, pero su adopción no ha sido universal debido al mayor riesgo de complicaciones esternales, como infecciones profundas de la herida y problemas de cicatrización, especialmente en pacientes de mayor riesgo como ancianos, mujeres, diabéticos y obesos mórbidos. Para mitigar estos riesgos, se ha desarrollado la técnica de esqueletización del injerto BITA, que preserva la perfusión esternal, y se ha promovido un control estricto de la glucemia perioperatoria mediante infusiones de insulina intraoperatorias.

Aunque la CABG con BITA suele reservarse para pacientes menores de 75 años, la técnica sigue siendo viable en algunos pacientes mayores, especialmente cuando se utilizan técnicas sin manipulación de la aorta y sin bomba para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. La edad avanzada, la presencia de diabetes y el riesgo de osteoporosis y accidente cerebrovascular son factores que limitan el uso de BITA, aunque los estudios no han mostrado diferencias significativas en la supervivencia a largo plazo hasta los 79 años.

• Además, se ha explorado el uso de la RA como un conducto adicional en estrategias de revascularización completamente arterial. Esta opción es generalmente bien tolerada, aunque existen contraindicaciones en pacientes con enfermedades vasculares de las extremidades superiores o antecedentes de trauma en el antebrazo. En pacientes con enfermedad renal crónica, es importante sopesar los beneficios potenciales del uso de la RA contra la necesidad de futuras necesidades de hemodiálisis, dado que la evidencia disponible sobre este tema es limitada.

La RA ha demostrado ser una alternativa efectiva a los injertos de SVG en la cirugía de revascularización miocárdica, con una menor incidencia de eventos cardíacos adversos y oclusiones, así como una mejor permeabilidad a los 5 años. Aunque la RA ofrece una opción para reducir el riesgo de complicaciones esternales graves asociadas con el uso de BITA, su aplicación en pacientes con disfunción VI sigue siendo limitada, con una baja representación en estudios clínicos. Esto dificulta la aplicación de los hallazgos de estudios como RAPCO y RAPS en esta población específica.

A pesar de estas limitaciones, la RA sigue siendo una opción valiosa en estrategias de revascularización completamente arterial, con estudios que sugieren beneficios significativos en la supervivencia a largo plazo y la reducción de eventos cardiovasculares mayores cuando se utilizan tres conductos arteriales en lugar de uno o dos.

La insuficiencia cardíaca con FE mejorada (HFimpEF)

La HFimpEF es una nueva categoría definida recientemente por la Heart Failure Society of America (HFSA), la Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA/ESC) y la Japanese Heart Failure Society (JHFS). Esta entidad describe a pacientes que inicialmente presentaban una FEVI ≤ 40% y que, tras el tratamiento, lograron una FEVI superior al 40% con un aumento de al menos un 10% respecto a su valor inicial. Esta mejora en la FE ha sido asociada en algunos estudios con un mejor pronóstico y una significativa mejora en la calidad de vida relacionada con la salud.

Sin embargo, la investigación sobre HFimpEF presenta resultados mixtos. Mientras algunos estudios no encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre pacientes con HFimpEF y aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), otros estudios, como un metaanálisis reciente, sugieren que los pacientes con HFimpEF tienen un riesgo significativamente menor de mortalidad por todas las causas, hospitalización cardíaca y eventos compuestos en comparación con los pacientes con HFrEF.

Estudios recientes han destacado la conexión entre la mejora en la FEVI y las mejoras en la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca. Según Wohlfart et al., cada aumento del 10% en la FEVI se traduce en una mejora significativa en la calidad de vida, medida por el Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City. De manera similar, DeVore et al. encontraron que los pacientes que lograron un aumento de ≥10% en la FEVI experimentaron una mayor mejora en la calidad de vida en comparación con aquellos que no lograron esta mejora.

El estudio de Zamora et al. sugirió que los pacientes con HFimpEF, que presentaron una recuperación de la función ventricular, tienden a tener una duración más corta de la insuficiencia cardíaca y a estar en clases funcionales NYHA más bajas, lo que contribuye a una mejor calidad de vida. Sin embargo, la calidad de vida es una medida subjetiva influenciada por una variedad de factores, incluyendo comorbilidades y hospitalizaciones previas, que deben considerarse al evaluar el bienestar de los pacientes.

COMENTARIO:

A pesar de que se trata de una revisión de alcance para sintetizar la evidencia disponible, el estudio reconoce varias limitaciones, principalmente la exclusión de pacientes con MI en la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados (RCT), lo que ha llevado a depender de estudios observacionales que infravaloran a estos pacientes y pueden estar sesgados. Además, la falta de una definición universal de disfunción VI y la heterogeneidad en los resultados reportados en la literatura existente complicaron la evaluación integral del tema.

Existe una necesidad urgente de más estudios RCT que puedan evaluar adecuadamente los beneficios potenciales de las diferentes técnicas quirúrgicas y opciones de injerto en pacientes con MI. También es crucial realizar estudios aleatorizados adicionales que exploren la importancia clínica de las mejoras en la FEVI y su impacto en los resultados importantes para el paciente. Un estudio en curso, el MASS VI VF, está investigando este tema al comparar la cirugía de revascularización miocárdica con el tratamiento médico en pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso, angina y disfunción VI severa, lo que podría proporcionar información valiosa sobre el manejo óptimo de estos pacientes.

En síntesis, algunas de las conclusiones de esta revisión por apartados serían:

1. Beneficios de la revascularización quirúrgica:
   La revascularización quirúrgica se ha mostrado como una intervención beneficiosa en pacientes con disfunción del VI y una FEVI ≤35%. Esta intervención no solo mejora la FEVI, sino que también está asociada con mejoras en la calidad de vida y una reducción en las tasas de mortalidad, posiblemente relacionada con menores tasas de necesidad de nueva revascularización. Estos beneficios son más evidentes en pacientes que presentan isquemia miocárdica demostrada y/o angina.
2. Elección de la técnica quirúrgica:
   La cirugía ONCABG se recomienda para pacientes con enfermedad multivaso, especialmente utilizando injertos de LITA a la LAD. Para pacientes mayores o de alto riesgo, la cirugía OPCAB con la técnica de «no tocar la aorta» es una opción viable que reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares.
3. Consideraciones sobre los Injertos:
   El riesgo de oclusión de los injertos de SVG sugiere la necesidad de considerar un segundo injerto arterial o incluso una revascularización arterial completa. Las arterias RITA y RA ofrecen opciones viables, con técnicas como la esqueletización y el control glucémico perioperatorio estricto, que pueden mitigar riesgos, especialmente en pacientes diabéticos.
4. Necesidad de más investigación:
   A pesar de los hallazgos positivos, existe una necesidad crítica de más RCT que incluyan a pacientes con disfunción del VI, ya que la mayoría de los estudios actuales son observacionales y presentan ciertas limitaciones. Además, se requiere investigación adicional para explorar el impacto a largo plazo de la revascularización miocárdica en la función cardíaca y los resultados clínicos.
5. Revascularización híbrida:
   La revascularización híbrida, que combina injertos quirúrgicos con intervenciones percutáneas, sigue siendo una opción para ciertos pacientes, aunque faltan directrices claras. Sin embargo, esta técnica podría ofrecer beneficios como estancias hospitalarias más cortas y menores costes cuando se decide de manera multidisciplinaria.

Para finalizar, por si puede ser de interés, con el propósito de ilustrar cómo implementamos algunas de estas medidas en nuestro Servicio del CHUAC (A Coruña), detallo nuestra política general respecto a la cirugía de revascularización miocárdica:

• OPCAB: todos los miembros del equipo seguimos la política de realizar la mayoría de las cirugías coronarias mediante la técnica OPCAB, alcanzando un porcentaje >95% de los casos y manteniendo una mortalidad inferior al 2% en los últimos 3 años. Durante la técnica realizamos oclusión proximal siempre que podemos y utilizamos shunts solo en los casos estrictamente necesarios. La política de realizar OPCAB casi siempre tiene como objetivo entrenar al equipo para manejar cualquier circunstancia, no solo los casos “fáciles”. De este modo, cuando enfrentamos situaciones más complejas, como pacientes con disfunción ventricular severa, podemos garantizar con más probabilidad una cirugía exitosa.
• Uso de doble arteria mamaria: en más del 98% de las cirugías, independientemente de la edad del paciente, empleando la técnica de esqueletización, con la mamaria izquierda in situ y utilizando la técnica de Téctor. La rutina y el entrenamiento constante en esta técnica nos aseguran buenos resultados, incluso en los casos técnicamente más desafiantes.
• Revascularización híbrida: Fundamentalmente en dos circunstancias específicas:
  1. Cuando se presenta un mal lecho de la descendente posterior o con una lesión proximal inferior al 90%: tras la cirugía y si se presenta isquemia durante el ingreso.
  2. Cuando es imposible realizar la revascularización de algún vaso relevante durante la técnica quirúrgica: durante el ingreso antes del alta tras sesión de Heart-Team con el equipo de cardiología intervencionista.
• Pacientes con disfunción severa: Realizamos cirugía OPCAB y revascularización arterial completa con doble mamaria siempre que el paciente lo tolere. En casos excepcionales, optamos por la revascularización híbrida si es necesario, en el postoperatorio.

REFERENCIA:

Moreno-Angarita A, Peña D, de León JDL, Estacio M, et al. Current indications and surgical strategies for myocardial revascularization in patients with left ventricular dysfunction: a scoping review. J Cardiothorac Surg. 2024 Jul 27;19(1):469. doi: 10.1186/s13019-024-02844-2.