Desde hace más de 20 años sabemos que la enfermedad significativa de troco coronario izquierdo (TCI) no tratada tiene una mortalidad elevada (50% a los 5 años), y que la cirugía de revascularización coronaria (CABG) mejora la supervivencia si la comparamos con el tratamiento médico. Por otro lado, en este contexto, no existen ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que comparen el intervencionismo percutáneo (IPC) con tratamiento médico ni recientes ECAs comparando CABG con tratamiento médico. Sin embargo, tenemos actualmente 5 ECAs de alta calidad que comparan IPC (la mayoría con stents fármacoactivos) con CABG para dilucidar que tipo de revascularización es más conveniente.
La guía ESC/EACTS 2018 sobre revascularización coronaria fue elaborada en base a los resultados a 3 años del estudio EXCEL y el NOBLE, pero la más reciente guía ACC/AHA/SCAI 2021 lo hizo teniendo en cuenta los resultados el EXCEL a los 5 años, y actualizaciones de otros 2 ECAs con 10 años de seguimiento, los estudios SYNTAXES y el PRECOMBAT. La guía europea adjudicó para la enfermedad de TCI una recomendación de IPC clase I en anatomía coronaria de baja complejidad y clase IIa si la complejidad era intermedia. Sin embargo, la guía americana consideró razonable recomendar IPC (clase IIa) si era capaz de proporcionar una revascularización equivalente a la CABG. A diferencia de los ECAs, no existen estudios observacionales contemporáneos comparativos de CABG vs. IPC en la enfermedad de TCI, y los anteriores que hay son escasos y con tamaño muestral limitado.
El objetivo de este estudio fue comparar los resultados a largo plazo de estos dos procedimientos de revascularización en el mundo real. Para tal propósito se vincularon las bases de datos clínicas y administrativas de Ontario, Canadá, para obtener registros de todos los pacientes tratados mediante CABG o IPC por enfermedad significativa de TCI (evidencia angiográfica de estenosis ≥50%) entre los años 2008 y 2020. Se excluyeron del estudio los pacientes que presentaron shock cardiogénico subsidiarios de revascularización emergente y/o IAMCEST. Se compararon las características iniciales de los pacientes y se realizó un análisis de propensión por emparejamientos 1:1. La mortalidad tardía y un conjunto de eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares mayores (MACCE) se compararon entre los grupos emparejados mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Después de las exclusiones, 1.299 y 21.287 pacientes se sometieron a IPC y CABG, respectivamente. Antes del emparejamiento, los pacientes sometidos a IPC tenían mayor edad (75,2 vs. 68 años) y en una proporción más elevada eran mujeres (34,6 % vs. 20,1 %), aunque tenían menos carga aterosclerótica. El emparejamiento por ajustede propensión de 25 covariables originó 1.128 pares bien emparejados. No hubo diferencias en la mortalidad precoz entre IPC y CABG (5,5% vs. 3,9%). Durante el seguimiento de 7 años, la mortalidad por todas las causas (53,6 % vs. 35,2 %; HR = 1,63; p < 0,001) y los MACCE (66,8 % vs. 48,6 %; HR = 1,77) fueron significativamente mayores con el IPC que con la CABG.
Los autores concluyen que la CABG fue la estrategia de revascularización más común en este registro con datos del mundo real. Antes de aplicar el estudio de propensión, los pacientes que se sometieron a IPC fueron de mayor edad y con un riesgo más elevado. Después del emparejamiento, no hubo diferencias en la mortalidad precoz, pero a largo plazo, la CABG proporcionó una mejor supervivencia y mayor libertad de MACCE.
COMENTARIO:
Éste es sin duda un estudio especialmente relevante porque, por primera vez, se nos da información de los resultados clínicos más allá de 5 años (7 años) con datos del mundo real, de una serie contemporánea de pacientes con enfermedad de TCI sometidos a CABG e IPC. El hallazgo más relevante del estudio tras el análisis de propensión es que la CABG proporciona, significativamente, una mayor supervivencia y libertad de MACCE a largo plazo en comparación con el IPC, incluyendo el IAM y la repetición de revascularización; únicamente, la tasa de ictus fue menor en el IPC. Otras conclusiones secundarias, pero muy descriptivas de la realidad en los hospitales son que, la CABG en la enfermedad de TCI continúa siendo la técnica de revascularización preferida, en una proporción 8:1, y que, la IPC se emplea en pacientes con mayor edad y comorbilidad.
A pesar de existir 6 excelentes ECAs que comparan CABG vs IPC en la enfermedad de TCI, el manejo de esta patología sigue siendo controvertido. Al analizar los resultados de estos ECAs, uno de los puntos más sujetos a debate es la definición utilizada de infarto agudo de miocardio (IAM) periprocedimiento. En el estudio EXCEL se utilizó una definición de IAM basada únicamente en marcadores bioquímicos, en vez de usar la tercera definición universal de IAM; además, se decidió no incluir la repetición de revascularización coronaria como parte de los MACCE a analizar. En cambio, en este estudio de Tam et al. se empleó una definición clínica de IAM, y a diferencia de los resultados del estudio EXCEL, la incidencia de IAM periprocedimiento fue mayor con el IPC (2,8%) que con la CABG (1,6%). Curiosamente, en los estudios que reanalizaron el estudio EXCEL, esta vez empleando la tercera definición universal de IAM, se pudo comprobar que también la incidencia de IAM en el grupo IPC (3,3%) fue mayor que en la de CABG.
En el más reciente metaanálisis publicado en Lancet en 2021 de revascularización de TCI, se incluyen 4 de estos ECAs con al menos 5 años de seguimiento. Los pacientes analizados, en comparación al estudio de Tam et al., eran de menor riesgo, más jóvenes y con menor incidencia de diabetes y disfunción ventricular. La mortalidad por cualquier causa fue similar con CABG e IPC, sin embargo, si se le aplica el método de estimación bayesiano, se detectó un incremento de mortalidad con el IPC. Asimismo, la incidencia de IAM (mediante definición universal), repetición de revascularización y eventos compuestos, también fue significativamente superior con IPC. Por tanto, aunque no concluyentes, de los resultados de los ECAs se puede extraer que, con la CABG en la enfermedad de TCI existe una tendencia a una mayor supervivencia (ya detectable incluso a 5 años) y menos proporción de MACCE (si se utiliza la definición universal de IAM y se incluye la repetición de revascularización).
En cuanto a los estudios observacionales previos al que nos incumbe hoy, la mayoría de ellos no son contemporáneos, tienen un número escaso de pacientes y menos años de seguimiento. Aún así, el registro de MAIN-COMPARE, ya demostró con el IPC un mayor riesgo de mortalidad (a pesar de ser pacientes más jóvenes que los del estudio que analizamos hoy) y una incidencia más elevada de MACCE los 5 años, así como de repetición de revascularización a los 10 años. Por tanto, una vez más, los estudios observacionales de revascularización coronaria, más próximos al “mundo real”, difieren notoriamente de los ECAs en cuanto a resultados a largo plazo, favoreciendo claramente a la CABG como la estrategia terapéutica más adecuada en la mayor parte de las circunstancias.
Una de las mayores limitaciones de este estudio, es el uso de información proveniente de los datos recogidos de los informes de las historias clínicas, para catalogar eventos clínicos como IAM o ictus, siendo lógicamente menos fiable que las definiciones empleadas en los ECAs. Lo mismo sucede con la información incompleta que tenemos respecto la complejidad anatómica coronaria de los pacientes (SYNTAX score) y/o el grado de completitud de la revascularización coronaria. Por último, en los últimos años ha habido avances muy relevantes en el IPC que, aplicados en la actualidad y en el futuro, continuarán mejorando los resultados de los pacientes con enfermedad deTCI y que todavía, muy probablemente, no se hayan visto reflejados en los resultados de este trabajo.
Sumando a la evidencia previa los resultados de este estudio, hoy en día, nos debería quedar claro que, en pacientes con un riesgo quirúrgico no alto y vasos distales adecuados desde el punto de vista de la técnica quirúrgica, la CABG sigue siendo la técnica de revascularización de elección en la enfermedad de TCI en la angina estable y tras síndrome coronario agudo estabilizado. El papel del IPC es vital, para innumerables situaciones con enfermedad de TCI que nos encontramos en nuestra práctica diaria (TCI proximal en pacientes con severa comorbilidad, TCI en pacientes con fragilidad o con riesgo quirúrgico elevado, angioplastia primaria, etc). Este estudio debería tomarse en consideración en la confección de las futuras guías de revascularización para posicionar a la CABG favorablemente frente al IPC en la enfermedad de TCI en los supuestos anteriormente comentados. Por supuesto, sin ser esto óbice para la realización y análisis de ECAs a más largo plazo que corroboren los hallazgos de este estudio.
REFERENCIA:
Tam DY, Fang J, Rocha RV, Rao SV, Dzavik V, Lawton J, et al. Real-World Examination of Revascularization Strategies for Left Main Coronary Disease in Ontario, Canada. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Dec 28:S1936-8798(22)01971-9. doi: 10.1016/j.jcin.2022.10.016.
