La cardiopatía isquémica con afectación del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido representa un desafío en la práctica clínica diaria, debido a su elevada mortalidad en ausencia de tratamiento y a la complejidad técnica que conlleva su abordaje terapéutico. Tradicionalmente, la cirugía de revascularización coronaria (CABG) ha sido el tratamiento de referencia, con evidencia robusta en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, en las últimas décadas, los avances en la revascularización coronaria percutánea (ICP), incluyendo las mejoras en las nuevas generaciones de stents farmacoactivos, la revascularización guiada por técnicas de imagen intracoronaria y las mejoras en las estrategias antitrombóticas, han promovido su uso como una alternativa terapéutica en pacientes seleccionados, especialmente en anatomías de baja complejidad.
Actualmente, las guías de práctica clínica europeas estratifican la estrategia de revascularización en función de la complejidad anatómica de las lesiones, teniendo la CABG una indicación I-A en todos los escenarios. La ICP tendría una indicación I-A en puntuaciones SYNTAX bajas (0-22 puntos), IIa-A en intermedias (23-32 puntos) y III-B, estando por tanto contraindicada, en puntuaciones SYNTAX superiores a 32 puntos. Sin embargo, esta decisión no debe responder únicamente a criterios anatómicos y el Heart Team debe considerar igualmente factores como las comorbilidades, el riesgo quirúrgico, los resultados de ambas estrategias en un centro concreto y las preferencias del paciente. La edad es un factor clave en este punto y aunque no debe utilizarse de forma aislada, es un parámetro habitualmente usado en el día a día en la toma de decisiones. No obstante, el impacto de la edad sobre los resultados clínicos tras la revascularización en la enfermedad de TCI no ha sido claramente establecido, debido a la existencia de datos contradictorios y a la frecuente infrarrepresentación de pacientes de edad avanzada en los ensayos clínicos aleatorizados.
En este contexto, el metanálisis recientemente publicado por De Filippo et al. aborda una de las principales lagunas al comparar, de forma sistemática y estratificada por edad, los resultados clínicos de la ICP frente a la CABG en el tratamiento de la enfermedad de TCI no protegido.
Se incluyeron 14 estudios (4 ensayos clínicos aleatorizados y 10 estudios observacionales) que comparaban la ICP frente a la CABG en pacientes con enfermedad de TCI no protegido y ofrecían los resultados estratificados por edad. Las variables analizadas en el seguimiento incluyeron mortalidad por cualquier causa, eventos cardiovasculares mayores (MACE), infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización. Para el análisis estadístico se utilizó un modelo de efectos aleatorios, adecuado para integrar resultados procedentes de estudios con diseños heterogéneos (ensayos clínicos y estudios observacionales). Se calcularon hazard ratios con sus intervalos de confianza del 95% para los principales desenlaces clínicos (mortalidad, MACE, infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización). Los estudios incluidos aplicaron distintos puntos de corte para definir a los pacientes de edad avanzada (entre 65 y 80 años). Para minimizar esta heterogeneidad, los autores realizaron análisis de sensibilidad agrupando los estudios según si el umbral era entre 65-74 o ≥75 años, lo que permitió explorar la consistencia de los resultados según la definición de edad avanzada.
Tras analizar los 14 estudios mencionados, la cohorte total comprendió 24.767 pacientes (7.952 con ICP y 16.419 con CABG), con una mediana de seguimiento de 4,6 años. La mediana de edad para definir pacientes de edad avanzada fue de 72.5 años y la mediana de edad de los grupos definidos como jóvenes y de edad avanzada en los diferentes estudios fue de 62 y 80 años, respectivamente. Respecto a las características basales, el 57% de los pacientes tuvieron un síndrome coronario agudo como forma de presentación y el 29% eran diabéticos. Respecto a las características de la ICP, el 39% de los pacientes fueron tratados con técnica de un solo stent y se usó imagen intracoronaria en el 31% de los pacientes. En los pacientes tratados con CABG, utilizaron injertos arteriales de mamaria interna el 94% y fueron cirugías “sin bomba” en el 41%.
Al evaluar la mortalidad total, con una heterogeneidad elevada, no se obtuvieron diferencias significativas entre las dos estrategias de tratamiento en pacientes de edad avanzada (p = 0,95; I2 = 74%). Tras llevar a cabo el análisis de sensibilidad tomando los diferentes puntos de corte de edad avanzada mencionados, tampoco se obtuvieron diferencias entre estrategias. Sin embargo, la ICP se asoció con mayor mortalidad en pacientes jóvenes (p = 0,002; I2 = 37%), si bien tras eliminar los estudios observacionales del análisis no se encontraron diferencias en los diferentes grupos de edad. Respecto al análisis de MACE, no se obtuvieron diferencias significativas en pacientes jóvenes (p = 0,11), con mayores MACE en pacientes de edad avanzada en el grupo de ICP cuando se utilizaba el punto de corte entre 65 y 74 años (p = 0,06). Respecto a la recurrencia de infarto de miocardio, no se hallaron diferencias entre estrategias en pacientes jóvenes (p = 0,09) ni de edad avanzada (p = 0,56). Con índices de heterogeneidad elevados para ambos subgrupos, la ICP se asoció a mayores tasas de nueva revascularización en pacientes jóvenes (p = 0,04; I2 = 83%), sin diferencias en pacientes de edad avanzada (p = 0,74; I2 = 91%).
Tras el análisis realizado, los autores concluyen que en pacientes jóvenes la CABG se asocia con un menor riesgo de mortalidad y de revascularización repetida frente a la ICP, mientras que en pacientes de edad avanzada no se observaron diferencias significativas entre ambas estrategias.
Los autores indican algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados como son la heterogeneidad en la definición de los eventos entre los diferentes estudios, la infrarrepresentación de pacientes de edad avanzada, la distorsión que suponen las poblaciones derivadas de estudios aleatorizados respecto de la vida real (por ejemplo, menos de un 30% de diabéticos), la falta de datos detallados sobre las técnicas utilizadas en ambas estrategias y el amplio rango temporal de los estudios incluidos (2008–2023), que abarca importantes cambios tecnológicos y farmacológicos. Todo ello hace que los resultados deban interpretarse con cautela a la hora de trasladarlos a la práctica clínica y refuerza la necesidad de estudios prospectivos en pacientes de edad avanzada.
COMENTARIO:
La edad es un factor ampliamente utilizado a la hora de evaluar la estrategia de revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica, con tendencia habitual de los profesionales hacia decidir estrategias de tratamiento menos invasivas en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, estos pacientes han estado habitualmente infrarrepresentados en los estudios que evalúan los resultados de las diferentes terapias.
En este sentido cabe destacar dos estudios clave que analizaron la estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad de TCI no protegido y edad avanzada, ambos estableciendo el punto de corte en 70 años. El análisis a 10 años estratificado por edades del estudio SYNTAX (Ono M et al., J Am Coll Cardiol 2021) mostró la ausencia de diferencias significativas en términos de mortalidad, combinado de eventos cardiovasculares (infarto, ictus y revascularización repetida) o calidad de vida en pacientes mayores de 70 años con enfermedad de TCI y/o 3 vasos sometidos a CABG o ICP. Dichas diferencias sí alcanzaron la significación en pacientes más jóvenes a favor del tratamiento quirúrgico en el compuesto de eventos cardiovasculares, igualmente a expensas del aumento de infartos y necesidad de nuevas revascularizaciones en el grupo sometido a ICP. Por el contrario, el IRIS-Left Main Registry (Park H et al., Am J Cardiol 2019) tras analizar 4000 pacientes con enfermedad de TCI, no encontró diferencias significativas entre los diferentes grupos de edad en el compuesto de muerte, infarto e ictus ni en la necesidad de nuevas revascularizaciones. El metanálisis comentado, parece apoyar los resultados del estudio SYNTAX, sin observar diferencias entre ambos tratamientos en mayores de 75 años y con mayor mortalidad y necesidad de revascularizaciones en pacientes jóvenes sometidos a ICP, si bien cabe destacar que dichas diferencias en términos de mortalidad no se confirmaron al incluir únicamente los ensayos clínicos aleatorizados en el análisis.
En el ámbito de la revascularización percutánea del TCI, cabe destacar el avance relativo al uso de imagen intracoronaria en la planificación y evaluación de los resultados. En este sentido, estudios como el MAIN-COMPARE (Park SJ et al., J Am Coll Cardiol 2008) en el caso de la ecografía intracoronaria (IVUS) o el ILUMEN (Kim BK et al., JACC Cardiovasc Interv 2023) en el caso de la tomografía de coherencia óptica (OCT), apoyan los beneficios en términos de resultados técnicos y clínicos de la revascularización percutánea del TCI guiada por técnicas de imagen. Sin embargo, en la mayoría de los estudios que comparan las estrategias de revascularización (incluidos los que componen el metanálisis objeto de debate) el uso de técnicas de imagen no es todavía generalizado y no refleja la práctica habitual en la actualidad en la mayoría de los laboratorios de Hemodinámica de nuestro medio. Por lo tanto, estudios futuros que comparen ambas estrategias en pacientes con enfermedad de TCI en el marco de los estándares de tratamiento actual tanto quirúrgico como percutáneo actual, ayudaran a esclarecer la estrategia de tratamiento ideal en cada grupo de pacientes.
En base al metanálisis presentado, la edad de los pacientes constituye un factor que podríamos incorporar en la toma de decisiones en el Heart Team y, a raíz de la evidencia actual, parece razonable primar la estrategia quirúrgica en pacientes por debajo de los 70-75 años (con mejores resultados fundamentalmente a raíz de infartos y necesidad de nuevas revascularizaciones en el seguimiento) y la percutánea por encima de estas edades. Debe recalcarse que este parámetro debe ser un “dato más” y no debe tenerse en cuenta únicamente el valor numérico, debiendo evaluarse conjuntamente con una valoración estructurada de la fragilidad y la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, la edad se une como parámetro a tener cuenta en el Heart Team, al igual que lo son la complejidad anatómica, el riesgo quirúrgico calculado mediante sistemas de puntuación validados, los resultados y la disponibilidad inmediata de cada técnica en nuestro medio concreto, así como, ineludiblemente, las preferencias individuales de cada paciente.
REFERENCIA:
De Filippo O, Di Franco A, Improta R, Di Pietro G, Leone A, Pecoraro M, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main disease according to age: A meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025;170(1):232–243. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2024.07.039
