El concepto de revascularización completa en la enfermedad multivaso ha supuesto una fuerte discrepancia entre grupos quirúrgicos. Tradicionalmente, se consideró como “suficiente” aquella revascularización que cubría al menos un vaso en cada una de las caras del corazón. Por lo tanto, la cirugía consistía en la realización de tres o cuatro anastomosis distales, dependiendo fundamentalmente del grado de desarrollo de los ramos diagonales y posterolaterales hacia las caras lateral e inferior, respectivamente. La definición de revascularización “completa” partió del estudio SYNTAX, donde se definió como “la cobertura terapéutica (con stent o bypass) de cualquier vaso >1.5 mm con una estenosis angiográfica de >50%”. Este concepto afectó en menor medida a la práctica quirúrgica, a la cual se le exigió un ligero incremento en el número de anastomosis distales para conseguir el objetivo. Sin embargo, el intervencionismo pronto percibió que alcanzar la revascularización completa exigía un esfuerzo terapéutico excesivo y un sobretratamiento de lesiones con stents, tanto en número como en longitud, con los resultados deletéreos ya conocidos. Por ello, la solución al criterio SYNTAX de revascularización llegó con la aparición de la guía de presión como herramienta diagnóstica, la cual permitía evaluar la significación hemodinámica de las lesiones más allá del criterio angiográfico. FFR, iFR y otras técnicas se incorporaron a nuestro vocabulario, y vimos como el estudio FAME sentaba la validez del procedimiento, mostrando mejores resultados del intervencionismo guiado por estudio funcional frente a la clásica angiografía en el tratamiento de la enfermedad multivaso. Por otro lado, las otras formas de valoración funcional de la isquemia, como la gammagrafía MIBI o el SPECT, se centraron en los beneficios de la revascularización de pacientes con disfunción ventricular, sin demasiado éxito.
Durante algunos años, la opción percutánea recuperó parte del terreno perdido con el estudio SYNTAX, pues algunos casos de “tres vasos eran tratados como dos” hasta la reciente publicación del estudio FAME III. Este trabajo resultó un auténtico órdago donde se comparaban los resultados optimizados del intervencionismo, al ser guiado con análisis funcional, frente a la cirugía guiada por angiografía clásica. Los resultados, contra todo pronóstico, mostraron superioridad de la técnica quirúrgica, a lo que se sumó la publicación de los seguimientos a medio y largo plazo de los ensayos clínicos clásicos (SYNTAXES, EXCEL, NOBLE, BEST, FREEDOM, PRECOMBAT). Todo ello terminó por apuntalar al bypass coronario como la excelente opción de tratamiento que es en la enfermedad multivaso, particularmente en enfermos diabéticos.
Sin embargo, la concepción de la revascularización de la enfermedad multivaso desde el punto de vista funcional, en lugar de anatómico sigue teniendo sentido. Al fin y al cabo, las lesiones coronarias aparecen a lo largo del tiempo (metacrónicas) en el árbol vascular, permitiendo el desarrollo de circulación colateral entre territorios para conseguir la suplencia, incluso, de vasos ocluidos. Por consiguiente, la correspondencia vasos-territorios se desdibuja y deja de atender a criterios estrictamente anatómicos. Además, si consideramos que los territorios con isquemia serían los tributarios de vasos con lesiones significativas, que la valoración angiográfica de las estenosis intermedias (50-75%) es deficiente, y que el tratamiento de territorios (percutáneo o quirúrgico) sin isquemia ni lesión significativa de su vaso tributario es deletéreo; la revascularización guiada por análisis funcional queda justificada.
Entonces, si el análisis funcional puede mejorar los resultados de la revascularización percutánea, ¿por qué no iba a hacerlo en la quirúrgica? A este efecto, Sohn et al. se plantearon este trabajo donde recogen la experiencia en su centro entre 2006 y 2017 con 1.162 pacientes sometidos a cirugía de revascularización mediante bypass coronario sin CEC. En 1.014 (87.3%), la revascularización realizada satisfizo el criterio de revascularización anatómica, según un criterio diferente del SYNTAX, cobertura de cualquier vaso con lesión >70% en lugar del 50%. Por otro lado, en 1.077 (92.7%) se cumplió el criterio funcional de revascularización completa, ya que quedaban cubiertos todos aquellos territorios con isquemia demostrada por SPECT preoperatorio. Por protocolo del centro, se comprobó la permeabilidad de los injertos en el primer día postoperatorio mediante angiografía, detectándose los fallos precoces de injertos. Posteriormente se realizaría un seguimiento con puntos de corte a 5 y 10 años centrado en la supervivencia.
El 98,8% de los injertos estuvieron permeables en el control angiográfico precoz, involucrando a injertos arteriales de ambas arterias mamarias y arteria gastroepiploica, y de vena safena. La técnica sin CEC comprendió la realización de un injerto compuesto en Y con arteria mamaria interna izquierda anasotomosada a la arteria descendente anterior, y otro de diferente longitud, que comprendió fundamentalmente el uso de vena safena como segundo injerto preferido, seguido de la arteria gastroepiploica y, por último, la arteria mamaria derecha. La cobertura de la cara lateral y postero-inferior se llevó a cabo por medio de anastomosis secuenciales múltiples. La mortalidad precoz fue de 7 pacientes. De los 1.155 restantes, la mortalidad tardía fue de 322, siendo las tasas de supervivencia a 5 y 10 años 84.3% y 66.7%, respectivamente. El análisis univariado mostró que la revascularización completa desde el punto de vista funcional se asoció significativamente con una mejor supervivencia (p = 0,038), cosa que no ocurrió con la revascularización completa desde el punto de vista anatómico (p = 0,859). De igual forma, el análisis multivariante confirmó que la revascularización completa desde el punto de vista funcional fue un factor independiente en términos de mejor supervivencia (HR = 1,54; IC 95% 1,08-2,22; p = 0,019).
Los autores concluyen que la revascularización completa, desde el punto de vista funcional por el análisis de isquemia mediante SPECT frente a la anatómica en base al criterio angiográfico, tiene un impacto positivo sobre la supervivencia a largo plazo en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica mediante bypass coronario sin CEC.
COMENTARIO:
El trabajo realizado por Sohn et al. introduce un nuevo enfoque en el abordaje funcional de la estrategia de revascularización, utilizando como referencia el análisis funcional de la isquemia por SPECT en lugar del angiográfico apoyado por guía de presión. Si bien se trata de un método no demasiado común en nuestro medio, por lo argumentado con anterioridad acerca de la fisiopatología de la enfermedad multivaso, se trata de un abordaje que tendría sentido. Saber qué territorios presentan isquemia podría ser más importante que si las lesiones de los vasos tributarios de los mismos son verdaderamente significativas, ya que, como se ha dicho, en esta enfermedad la correspondencia vaso-territorio no es tan precisa. Sin embargo, la presencia de lesiones significativas obliga a cubrir los vasos afectados, aunque no presentasen isquemia de su territorio, bien como prevención de futuros eventos coronarios, bien por si son los responsables del suministro del territorio isquémico que, en ocasiones, es difícil de relacionar, particularmente cuando existe oclusión de alguna de las ramas principales. Esta es la razón por la que, a pesar de que pudieran parecer diferentes los planteamientos funcional y anatómico, sólo existió una diferencia de un 5.4% en la tasa en que se satisficieron uno u otro criterio con la revascularización realizada. No obstante, si el criterio de revascularización anatómica hubiera sido la cobertura de lesiones >50% en lugar de >70%, estas diferencias probablemente se hubieran incrementado.
Una segunda crítica al trabajo parte de que, si se plantea la revascularización desde el punto de vista funcional, sería también lógico que la prueba de comprobación de la eficacia de la revascularización no fuera sólo una prueba anatómica, la angiografía, sino que se repitiera el SPECT para demostrar la reversión de la isquemia tras la revascularización.
Otros aspectos inherentes a un medio diferente al nuestro, como son la comprobación angiográfica de la permeabilidad de los injertos en el día posterior a la intervención, la selección de injertos arteriales realizada o algunas comorbilidades llamativamente bajas (disfunción ventricular con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35% en 14,5% de los pacientes, EPOC en el 2,5%, insuficiencia renal crónica con aclaramiento de creatinina <60 mL/Kg/m2 en el 13.9%), marcan diferencias con la población y la práctica asistencial en nuestros centros.
Por último, los autores argumentan que no existe evidencia suficiente para apoyar la realización de una estrategia de revascularización basada en el análisis funcional con FFR. Es cierto que el volumen de trabajos es limitado y que en la mayoría no se encuentran diferencias significativas entre el planteamiento anatómico o funcional (estudios GRAFFITI, FARGO, IMPAG) en términos de supervivencia, necesidad de nueva revascularización o nuevo infarto de miocardio. Sin embargo, trabajos como el de Fournier et al. demostraron beneficio en la supervivencia y los trabajos de Botman et al., Toth et al. y los estudios FARGO e IMPAG mostraron una mejor permeabilidad de los injertos coronarios con la selección de las dianas de revascularización guiadas por FFR frente a la angiografía clásica. Algunos autores como Taggart o Fournier han sugerido que la realización de más injertos, para la cobertura de lesiones intermedias, no se hace sino incrementando el uso de injertos generalmente venosos. Estos llamados “psicopuentes” presentan mayores tasas de fallo en el seguimiento y, además de incrementar la morbilidad perioperatoria, promueven cambios ateroscleróticos en el lecho coronario nativo, debido a una hemodinámica más turbulenta en condiciones de competencia de flujo que favorece la disfunción endotelial.
Aunque todavía es necesaria más investigación en este aspecto, como ya hemos mencionado en entradas anteriores, la estrategia de revascularización es un traje a medida. Disponer de datos funcionales complementa los anatómicos, y permite mejorar la selección, tanto de vasos diana como de injertos, en tipo y número, atendiendo a las propiedades e indicaciones de cada uno, y evitando así incrementar la morbilidad por la extracción de injertos o realización de anastomosis de limitada utilidad. De esta forma la revascularización conseguida podrá ser llamada anatómica o funcionalmente completa, pero casi seguro que será la “adecuada”.
REFERENCIA:
Sohn SH, Kang Y, Kim JS, Paeng JC, Hwang HY. Impact of functional vs. anatomic complete revascularization in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2023 Apr;115(4):905-912. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.10.029.
