Que la incidencia de la estenosis aórtica severa se ve incrementada por la edad, es un hecho más que evidente y demostrado. El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en una alternativa segura y efectiva en pacientes mayores con bajo, medio y alto riesgo quirúrgico. Pero ¿qué sucede concretamente en los nonagenarios? Este estrato de la población se encuentra infrarrepresentado y supone el mayor reto en la toma de decisiones dentro de un equipo multidisciplinar: polifarmacia, pluripatología crónica avanzada, mayores factores de riesgo, pobres resultados… Se han hallado discrepancias en variables a corto y medio plazo, pero ¿qué sucede a largo plazo? ¿La fragilidad o la mortalidad se ven afectadas?
Presentamos este estudio del servicio de cirugía cardiovascular de la Clínica Mayo (Rochester, Minnesota, EEUU) donde se analiza la comorbilidad, fragilidad, estado nutricional y calidad de vida; valorando el impacto de variables como mortalidad, accidente cerebrovascular (ACV) y hospitalizaciones de repetición en pacientes nonagenarios que han sido sometidos a TAVI.
Se revisaron retrospectivamente los registros de 187 pacientes consecutivos (todos nonagenarios) que recibieron TAVI entre noviembre de 2009 y septiembre de 2020. Se incluyeron todas las variables disponibles de fragilidad, como la velocidad de marcha en 5 metros (frágil si > 6 segundos), la puntuación del cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-12; frágil si < 25 puntos), el índice de Katz que define independencia para las actividades básicas de la vida diaria (frágil si < 5 puntos), y los niveles séricos de albúmina (frágil si < 3,5 g/dL). Se incluyeron variables técnicas del intervencionismo, variables demográficas, clínicas y métricas, que se obtuvieron mediante la revisión de registros médicos electrónicos. Asimismo, se obtuvo la información sobre el estado vital de los pacientes del Departamento de Salud del Estado de Minnesota. La variable a estudio principal fue la mortalidad y los resultados secundarios incluyeron accidentes cerebrovasculares (ACV), hospitalizaciones repetidas y combinaciones de muerte/ACV o muerte/ACV/hospitalización repetida. Se aplicó un modelo de regresión de Cox univariante y multivariante para analizar la relación entre las variables seleccionadas y el evento mortalidad. Los resultados se presentaron mediante razón de verosimilitud (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Además, se desarrolló un modelo con la variable “edad biológica”, basado en 20 variables dicotómicas sobre el estado de salud del paciente (comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular, cirugías cardíacas previas, clase funcional según la escala NYHA, entre otras), y se utilizó un modelo de regresión lineal para predecirla. Se compararon las curvas de supervivencia con la población de EEUU emparejada por edad y sexo. Finalmente, se realizó un análisis de sensibilidad para detectar sesgos, comprobando que no hubo diferencias significativas al contrastar los datos obtenidos.
Los investigadores obtuvieron una muestra de 187 pacientes con una edad media de 92 años, donde el 50% de ellos eran mujeres. De dicha muestra, el 73% fue clasificado como “alto riesgo”. Como variables demográficas interesantes destacamos: 93% presentaban hipertensión arterial, 54% vasculopatía periférica y la enfermedad coronaria se dio en el 75%. Además de la valvulopatía aórtica, 25% presentaba estenosis mitral severa y sólo el 11% se encontró en necesidad de recibir el procedimiento de forma urgente.
En cuanto a variables de funcionalidad: en el test de la marcha de 5 metros (realizado al 87% de la muestra) el 72% fueron clasificados como frágiles. La hipoalbuminemia fue reportada en el 8% de los pacientes y un índice de Katz de menos de 4 puntos fue objetivado en el 12% de la muestra.
Los datos del cuestionario KCCQ-12 fueron registrados en 133 pacientes (71%) con los siguientes resultados por umbrales: estado de salud percibido como muy pobre/pobre (KCCQ-12 entre 0-24 puntos, indicativo de fragilidad) en 17 pacientes (13%) y de pobre a regular (KCCQ-12 entre 25-49 puntos) en 40 pacientes (30%). A parte, cabe destacar que 161 nonagenarios (86%) recibieron una válvula balón-expandible (Sapien®, Edwards LifeSciences®). El acceso arterial fue percutáneo transfemoral en el 57% de los pacientes.
El procedimiento TAVI fue exitoso en el 99% de los casos. El gradiente aórtico transvalvular postoperatorio medio fue de 4 mmHg (rango 3-6 mmHg) y sólo un 1% presentó insuficiencia paravalvular severa que se resolvió en el acto. El éxito técnico según el Valve Academic Research Consortium-3 se logró en 168 pacientes (90%). Como complicaciones: el 26% precisaron implante de marcapasos permanente, el 13% reingresaron precozmente y la mortalidad a los 30 días resultó ser del 2%. Durante el seguimiento (de duración media de 3,4 años) el 80% de los pacientes fallecieron. El análisis multivariable mostró que la mortalidad no estuvo asociada con ninguna de las variables a estudio. Las tasas de supervivencia a 1 y 5 años fueron similares a las de los controles emparejados por edad y sexo. Además, no se identificaron variables predictivas para los resultados combinados de mortalidad, ACV o hospitalización repetida. Tampoco la edad cronológica ni la edad biológica se asociaron significativamente con los resultados combinados de mortalidad, ACV o la hospitalización repetida.
En conclusión, este análisis integral de nonagenarios tratados con TAVI no objetivó una condición específica en su situación basal predictora de mortalidad o accidente cerebrovascular. La supervivencia post-procedimiento fue comparable a la de la población de EEUU emparejada por edad y sexo.
COMENTARIO:
Toda publicación científica que recopila información en nonagenarios requiere un esfuerzo considerable, ya que la heterogeneidad del envejecimiento es una realidad que dificulta la realización de estudios. En concreto, en este estudio descriptivo retrospectivo, se aprecian datos de una muestra de un tamaño notable, efectivamente nonagenaria, con un seguimiento más que considerable para este grupo de edad. Es un primer paso para estimular vías de mejora, posiblemente con una valoración previa conjunta por Geriatría. Se nos quedan en el tintero algunas preguntas como: ¿hubiera sido interesante conocer más datos de la situación basal (Índice de Barthel, índice de Lawton, Short Physicial Performance Battery, situación cognitiva, inestabilidad de la marcha, caídas previas, etc.) como bien reconocen los autores al exponer las limitaciones del estudio? ¿Hubiera sido beneficioso una valoración geriátrica integral (VGI) previa para identificar al “pre-frágil/frágil”, intervenir y optimizar su afrontamiento al TAVI? De hecho, aunque entendemos que son pacientes exhaustivamente seleccionados, observamos igualmente altos porcentajes de frágiles. Seleccionar a los más robustos y optimizar al prefrágil/frágil (ya que la fragilidad es un síndrome geriátrico potencialmente reversible) podría influir en las variables secundarias.
¿Cómo serían las variables de funcionalidad post-TAVI? Dado que presentan un largo seguimiento de los nonagenarios (hasta 8,5 años en algunos pacientes) es una pena no conocer cómo fue esa supervivencia, en términos de calidad de autonomía para las actividades básicas de la vida diaria, cosa que nos quedamos cortos con los cuestionarios utilizados. Aquí, una nueva valoración de la velocidad de la marcha, de la fuerza prensora, de variables dentro de una nueva VGI nos otorgarían más poder predictor en determinar cómo era la calidad de vida de esos intervenidos, ya que esos parámetros son los que valora realmente el paciente. Una vez que se incluye población que sobrepasa la esperanza de vida de un país determinado, la cuantía de esos años desconociendo la autonomía/dependencia no posee significancia clínica neta.
Podríamos considerar también la limitación de la hipoalbuminemia (presente tan sólo en el 8% de la muestra) como variable en solitario de la esfera nutricional. De esta forma, la valoración nutricional dentro de la VGI queda infrarrepresentada. Probablemente, todos estos pacientes se hubieran beneficiado de una intervención a nivel nutricional pre y post-intervencionismo sumado al ejercicio multicomponente en programas de pre-rehabilitación. Este aspecto está íntimamente relacionado con la calidad del sistema músculo esquelético, su funcionalidad y el riesgo de caídas. Todos estos gigantes de la Geriatría que he mencionado están relacionados con cruzar o no ese umbral indeseable de la dependencia, la institucionalización y la mortalidad.
Otro detalle que me parece muy positivo de este artículo es que se haga una diferencia entre la edad cronológica y la edad biológica. De nuevo, se pone sobre la mesa esta necesidad de hablar en términos de funcionalidad ya que nuestros pacientes, cronológicamente nonagenarios, son biológicamente diferentes. Recordemos la clave: “la mortalidad no se vio modificada”, por lo que estos pacientes que han superado categóricamente la esperanza de vida en nuestro medio nos van a exigir un abordable multidisciplinar sin caer ni en el nihilismo terapéutico ni en la iatrogenia que, a priori, salvo por la elevada necesidad de implante de marcapasos, no sufrieron. Por ello, el TAVI en nonagenarios no se trata de una intervención fútil y debemos continuar optimizando nuestra asistencia en esta población cada vez más prevalente.
REFERENCIA:
Juarez-Casso FM, Singh M, Lewis BR, Sandhu GS, Arghami A, Rowse PG, et al. Long-term Stroke and Mortality Risk in Nonagenarians After Transcatheter Aortic Valve Insertion. Ann Thorac Surg. 2024 Nov;118(5):1035-1042. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.04.030.
