El tratamiento de elección en la valvulopatía mitral en pacientes pediátricos es la reparación. A veces, cuando la reparación falla, una re-reparación es mejor, aun con resultados subóptimos, que una sustitución valvular. No obstante, cuando la válvula mitral yo no tiene margen de reparación, la única solución disponible es la sustitución.

Existen tres estrategias a la hora de enfrentarse a una válvula mitral irreparable y anillo pequeño. Por un lado, se puede optar por la sustitución valvular mitral por prótesis mecánicas usando prótesis de tamaños entre 15-17 mm. Esta vía históricamente esta asociada a una alta morbimortalidad (anticoagulación difícil en lactantes). Una alternativa que esta tomando importancia es el uso de Melody® en posición mitral (la válvula soportado de una vena yugular bovina): alternativa creciente como puente que permite dilataciones seriadas retrasando la anticoagulación y el implante de una prótesis definitiva. Cohortes recientes muestran supervivencia razonable y libertad de reintervención limitada a 2-4 años en muchos casos. Por último, disponemos de la posibilidad de usar un autoinjerto pulmonar en posición mitral, procedimiento conocido como Ross II. Aporta la ventaja teórica de tejido autólogo y de disponer de potencial de crecimiento. Sin embargo, no se dispone de evidencia robusta sobre los resultados de esta técnica más agresiva.

Este trabajo es un estudio retrospectivo observacional de centro único, realizado en el Fuwai Hospital (China), que evalúa los resultados del procedimiento de Ross II en lactantes y niños pequeños con enfermedad mitral congénita irreparable y sin disponibilidad de prótesis mecánicas adecuadas. El período analizado abarca desde 2011 hasta 2022, con seguimiento clínico y ecocardiográfico sistemático.

El objetivo principal fue describir las implicaciones clínicas, los resultados quirúrgicos y el seguimiento a medio plazo del procedimiento de Ross II. El estudio buscó determinar la seguridad del procedimiento, la evolución funcional del autoinjerto pulmonar implantado en posición mitral y la incidencia de complicaciones tardías, especialmente estenosis mitral (MS) y necesidad de reintervención. Además, exploró indirectamente la capacidad de crecimiento del autoinjerto pulmonar en el entorno anatómico y dinámico de la válvula mitral.

Se incluyeron 10 pacientes consecutivos, todos con valvulopatía mitral congénita severa irreparable y anillos mitrales pequeños para prótesis mecánicas. El resultado primario fue la mortalidad total (hospitalaria y tardía). El resultado secundario fue la reoperación valvular por disfunción del autoinjerto. Se analizaron también los cambios del gradiente medio mitral para evaluar función y posible crecimiento de la neoválvula.

La cohorte tenía una mediana de edad de 1.8 años y un anillo mitral de 16 mm. La mayoría presentaba estenosis mitral severa asociada a hipertensión pulmonar. No hubo mortalidad hospitalaria, aunque se registraron dos muertes tardías: una súbita en un lactante con hipertensión pulmonar persistente y otra de causa desconocida nueve años después. El curso postoperatorio fue prolongado pero aceptable para cirugía compleja, con medianas de estancia en UCI de 11,5 días y hospitalarias de 24 días.

Durante una mediana de seguimiento de 36 meses, la complicación más frecuente fue la estenosis mitral tardía, observada en 80% de los pacientes. Ecocardiográficamente, se objetivó un descenso significativo del gradiente al alta, seguido de un incremento progresivo en los tres años posteriores, sugiriendo limitada capacidad de crecimiento del autoinjerto. Tres pacientes (30%) requirieron reemplazo valvular mitral posterior con prótesis mecánica, con tiempos entre el Ross II y la reintervención de entre 2,2 y 3,5 años. La inspección quirúrgica en un caso evidenció engrosamiento progresivo del autoinjerto.

Ante la falta de comercialización de la válvula Melody® en China, los autores concluyen que el Ross II puede actuar como procedimiento puente hacia un reemplazo mitral definitivo con prótesis mecánica en edad posterior, minimizando riesgos en etapas tempranas de la vida. Sin embargo, la limitada capacidad de crecimiento y remodelado del autoinjerto pulmonar en posición mitral representa la principal limitación del procedimiento y determina una elevada incidencia de estenosis mitral tardía y eventual reintervención.

COMENTARIO:

Muchas veces en la vida, tenemos que jugar la baraja que nos ha tocado. En China no se comercializa la válvula Melody® por lo que los compañeros han tenido como única alternativa el Ross II frente a una prótesis mecánica en pacientes con válvulas mitrales irreparables. Este estudio tiene un tamaño muestral muy pequeño, teniendo en cuenta del hospital de donde procede. El centro de Fuwai, es uno de los centros de mayor volumen cardiovascular de China, con 13 salas de cateterismo y 26 quirófanos. En el año 2018 había realizado 46.000 cateterismos y 15.000 procedimientos quirúrgicos, siendo un tercio en cardiopatías congénitas. El año 2021 realizaron 3.764 cirugías cardíacas congénitas. Esto permite analizar los números con perspectiva, del hecho de que durante 10 años de estudio solo realizaron 10 Ross II podemos inferir dos cosas: un buen programa de reparación mitral en niños y la rareza de tener que implantar una prótesis mecánica en estos pacientes.

El estudio que hemos analizado hoy ha sido una contribución útil al conocimiento del uso real del Ross II en situaciones donde las prótesis adecuadas no existen; confirma la viabilidad técnica y la posibilidad de función temprana razonable. Hay muchas dudas sobre su capacidad de crecimiento, ya que, las fuerzas mecánicas que promueven dicho crecimiento en posición mitral son muy distintas a la posición aórtica.

Concluyendo, el Ross II tiene que definir mejor su lugar, en un medio donde hay disponibilidad de implantar una Melody® de manera quirúrgica. Mientras tanto, los compañeros en Fuwai se merecen los respetos de la comunidad cardioquirúrgica por los buenos resultados de este procedimiento tan complejo.

REFERENCIA:

He Q, Lin X, Jiang H, Dou Z, Liu Y, Ma Y, et al. Mid-Term outcomes of the Ross II procedure in infants and young children with irreparable mitral disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Oct 23:ezaf359. doi: 10.1093/ejcts/ezaf359. Epub ahead of print. PMID: 41129284.