Los pacientes quirúrgicos sangran, esta es una realidad con la que todo cirujano cardiaco tiene que vivir. Tal es su importancia, que la tasa de reintervenciones por sangrado se ha convertido en un indicador de calidad. Hecha la ley, hecha la trampa; se puede no perder calidad evitando, en ocasiones, dichas reintervenciones a costa de la politransfusión. El precio que se paga son, las reacciones hemolíticas o daños orgánicos como el renal o el pulmonar secundarios a la transfusión. Como consecuencia, aumenta la duración de la ventilación mecánica, la incidencia de neumonía, sepsis, fallo renal y mortalidad postoperatorias.
¿Cuándo deberíamos intervenir? Podemos consultar a Kirklin et al., diversos artículos, incluso a nuestros compañeros; seguramente cada uno nos darán unas pautas distintas. Cuando hay variabilidad clínica, hay falta de consenso. La falta de consenso se suele producir cuando uno intenta estandarizar procesos complejos. En el artículo de hoy Shou et al., intentan buscar criterios temporales para indicar la reexploración por sangrado.
Este es un estudio retrospectivo del departamento de cirugía cardíaca de adultos del hospital Johns Hopkins. Analizan todas las cirugías consecutivas desde 2010 a 2020. Se excluyen los trasplantes cardíacos, las asistencias ventriculares y todo aquel paciente al que no se cerró el tórax tras el procedimiento inicial. El objetivo primario fue identificar la asociación entre tiempo hasta la reexploración y resultados postoperatorios. El objetivo secundario fue evaluar posibles relaciones entre la localización del sangrado y el débito por los drenajes. Para ello se evaluaron 5 categorías de sangrado: línea de sutura, pared torácica, mediastino (grasa perivascular o timo), localización múltiple o reexploración en blanco. La morbilidad se analizó como una variable compuesta de una de las siguientes complicaciones: ictus, fallo renal, neumonía y/o infección de la herida quirúrgica. La mortalidad se contempló como fallecimiento en los primeros días tras la cirugía.
Se analizaron 10 070 pacientes de los cuales se reexploraron 251 (2,5%). El grupo de los pacientes reintervenidos presentaron significativamente más comorbilidades (p<0,05) como enfermedad hepática, insuficiencia renal con diálisis, antecedentes de enfermedad cerebrovascular y endocarditis. Este grupo tuvo más cirugías urgentes (p<0,01) y con tiempos de circulación extracorpórea más largos (p<0,05). Un tercio de estas reexploraciones fueron en blanco (n=75), seguido por el sangrado de la línea de sutura (n=70; 28%). El débito por los drenajes fue mayor si había implicación en el sangrado de alguna estructura mediastínica con una mediana de 450mL/h de débito, mientras que las exploraciones en blanco tuvieron un débito bastante menor con una mediana de 151mL/h. La demora a la reexploración aumentó significativamente la morbilidad (0-4 horas 12,3% vs. 25-48h 37,5%; p=0,001) y la mortalidad (0-4 horas 3,1% vs. 25-48h 43,8%; p=0,001)
Los autores concluyen que la demora en la reexploración por sangrado aumentó la morbimortalidad. Estos abogan por una reintervención precoz, preferiblemente en las primeras 4 horas y señalan los sesgos derivados de utilizar la reexploración por sangrado como criterio de calidad.
COMENTARIO:
Los estudios sobre el sangrado postquirúrgico no son ninguna novedad, como tampoco su relación con un aumento en la morbimortalidad. No sabemos si el factor de riesgo es la reintervención en sí o la trasfusión de hemoderivados o una combinación de estas dos junto con otros factores. Hay pocos estudios que evalúen la asociación temporal entre la reexploración y los resultados clínicos, y todos coinciden en que es preferible realizar la reexploración cuando es necesaria, durante las primeras 12 horas.
Por mucho que nos gustaría tener una cifra de tiempo o débito para indicar una reexploración, no debemos caer en la simplificación. En otros trabajos análogos, es común citar un débito hemático superior a 1000 cc en el postoperatorio inmediato como criterio de reexploración, aunque se trata de un valor todavía arbitrario y laxo. Variables tan importantes como la presencia de medicación activa anticogulante y/o antiagregantes a la hora de realizar la intervención, el EuroSCORE y otros factores de riesgo no ponderados en el mismo (disfunción hepática), las características y complejidad del propio procedimiento quirúrgico (cirugía de aorta, reoperación) y condiciones clínicas de cada paciente (anemia preoperatoria, sexo femenino, baja superficie corporal, endocarditis/sepsis, etc.) no fueron tomados en cuenta para evaluar las asociaciones temporales. A esto hay que añadir las limitaciones inherentes de un estudio retrospectivo de un único centro. Por otro lado, la evaluación de un periodo de 10 años da tiempo suficiente para incorporar mejoras perioperatorias, aumentar la experiencia de los equipos asistenciales y promover cambios en los protocolos de actuación (incorporación de la tromboelastografia y la trasfusión guiada por los resultados de la misma), que añade nuevos sesgos a la hora de interpretar los resultados.
En conclusión, ante un sangrado postquirúrgico no hay que perder el tiempo en la toma de decisiones. La indicación de reexplorar dependerá de una decisión individualizada teniendo en cuenta la situación clínica del paciente en el contexto postoperatorio, la complejidad de la intervención, la experiencia del equipo asistencial y los resultados de los estudios funcionales de la hemostasia. Habrá casos en el que se podrá manejar el sangrado conservadoramente. Tener cierta variabilidad en determinados aspectos de la práctica clínica es aceptable, en ella reside el arte de la cirugía.
REFERENCIA:
Shou BL, Aravind P, Ong CS, Alejo D, Canner JK, Etchill EW, et al. Early Reexploration for Bleeding Is Associated With Improved Outcome in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg. 2023 Jan;115(1):232-239. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.07.037.
