La sustitución valvular tricúspide (SVT) es una de las intervenciones menos frecuentes en el ámbito de la cirugía cardiaca. Esto supone un reto, no solo por su rareza, si no por algunas dificultades a las que nos podemos enfrentar. Tradicionalmente, se ha tratado de cirugías realizadas en pacientes con riesgo quirúrgico alto, aspecto ya tratado en entradas previas del blog. Además, se asocian a mayor número de trastornos de la conducción con un riesgo considerable de necesidad de implante de marcapasos definitivo postoperatorio que se puede estimar entre el 22-32%. Por ello, cabe plantearse la idea de implantar de forma preventiva un marcapasos definitivo en un mismo acto, anticipándonos y poniendo así solución a la complicación en el sistema de conducción.
En el artículo recientemente publicado por un grupo francés del Hospital Bichat Claude Bernard en París, se habla de la implantación profiláctica de marcapasos epicárdico definitivo en los casos de SVT. En este centro, se decidió hacerlo de forma rutinaria dada la alta incidencia de los trastornos de conducción que requieren estimulación, no solo en el postoperatorio, sino a largo plazo. Su objetivo fue valorar los riesgos y beneficios de dicha práctica, así como identificar factores asociados a los trastornos de la conducción tras la SVT. Se incluyeron de forma retrospectiva un total de 80 pacientes que fueron sometidos a SVT por bioprótesis desde marzo de 2014 a diciembre de 2018. Los pacientes con marcapasos o DAI previo fueron excluidos. El implante de los electrodos se realizó en la cara diafragmática del ventrículo derecho y el generador se alojó en posición epigástrica-subcostal. La edad media fue 57±16 años, el 70% fueron mujeres, 35 casos (44%) fueron reintervenciones de las cuales 19 (24%) fueron sobre valvulopatías izquierdas y en el 24% de los casos hubo disfunción ventricular derecha moderada o severa asociada. La SVT aislada se realizó en 28 pacientes (35%), junto a sustitución valvular mitral en 29 pacientes (36%), sustitución valvular aórtica en 11 pacientes (14%) y otras combinaciones en 12 pacientes (15%). Se implantó un solo electrodo en 41 pacientes (51%) y dos electrodos en los restantes. En el postoperatorio fallecieron 11 pacientes (14%) y en 10 (12,5%) no se consiguió un seguimiento óptimo por lo que la muestra total para el análisis constó de 59 pacientes. La media de seguimiento fue 36 meses. Se determinó que se requirió estimulación cardíaca en casi la mitad (46%) de los pacientes sometidos al procedimiento, aunque tras el primer año, la necesidad de estimulación disminuyó hasta en un 5%. En el seguimiento, fallecieron otros 9 pacientes. Las complicaciones más reseñables asociadas al dispositivo, potencialmente mortales, ocurrieron en 2 pacientes (2,5%). Un paciente sufrió una parada cardíaca secundaria a una taquicardia por una estimulación inadecuada. El otro paciente sufrió una infección en el bolsillo del generador y requirió explante del dispositivo. Otras complicaciones fueron disfunción del electrodo en 3 pacientes y 4 pacientes precisaron cambio a terapia de resincronización. En ningún caso hubo agotamiento prematuro de la batería.
La principal limitación del estudio es que se trata de un estudio unicéntrico, retrospectivo y no enfocado únicamente a la válvula tricúspide por lo que la extrapolación de los resultados se debe realizar con cautela. No obstante, los autores concluyen que después de la SVT, la necesidad de estimulación cardíaca permanente ocurrió en casi la mitad de los pacientes debida a trastornos de la conducción auriculoventricular postoperatoria. Esta alta incidencia asociada con un perfil de seguridad aceptable podría respaldar una estrategia de estimulación epicárdica profiláctica para los pacientes sometidos a SVT.
COMENTARIO:
Tras la SVT, una de las consecuencias de la sutura anular puede ser la disfunción, por lesión permanente o inflamación/tracción temporal del nódulo aurículo-ventricular situado en el vértice del triángulo de Koch, en vecindad del velo septal. Existen técnicas con las que reducir el desarrollo de este fenómeno, bien apoyando la sutura en esta zona sobre el propio velo con diferentes tipos de refuerzo con pericardio o teflón, o ventricularizando este segmento anular, implantando la prótesis a nivel auricular fuera de este segmento de anillo. Sin embargo, aun así, la subsiguiente necesidad del implante de marcapaso es alta. A este fenómeno se une la presencia de una prótesis en posición tricúspide, que contraindica el paso de un electrodo a su través, a efectos de disfunción y alto riesgo de endocarditis futura. Es por ello que el implante del electrodo de marcapasos en el mismo acto quirúrgico, dada la elevada incidencia y la tradicional utilización de sistemas epicárdicos, trata de evitar al paciente un nuevo tiempo quirúrgico con anestesia general, al procederse al implante en el mismo acto.
A pesar de que en la experiencia de este estudio se identifican porcentajes más altos de necesidad de estimulación cardiaca en comparación con otras con otras series, debemos tener presente que se realizan un gran número de procedimientos concomitantes, con el consiguiente riesgo aumentado de lesión/disfunción del sistema de conducción. No obstante, como hemos visto, el implante de un marcapasos definitivo no es un procedimiento exento de complicaciones, por lo que el implante profiláctico no es la solución más apropiada, a pesar de que los autores indican en la conclusión que este procedimiento tiene un perfil de riesgo/beneficio “aceptable”. La realidad es que estamos añadiendo la probabilidad de mayor número de complicaciones, por el mero hecho de incorporar un procedimiento quirúrgico extraordinario. Por ello, la mejor indicación debería ser reservar cada procedimiento cuando sea necesario y optar por diferentes alternativas.
A este efecto, existen varios abordajes de estimulación que pueden considerarse en estos casos. Algunos de ellos incluyen la colocación paravalvular de los electrosos del marcapasos en el momento del implante de la válvula, marcapasos sin electrodos (también analizados en entradas previas del blog) y la colocación de electrodos en el seno coronario. Cada una de estas alternativas comporta su propio balance de riesgos y beneficios. Los sistemas paravalvulares endocavitarios implantados en el mismo acto quirúrgico suelen ser la opción menos común y conllevan el hecho de dejar el electrodo atrapado, con la consiguiente imposiblidad de retirarlo en caso de disfunción y, lo que es aún peor, endocarditis. No obstante, no causa interferencia con la prótesis además de permitir la estimulación bicameral, en caso de presentar ritmo sinusal. El implante de sistemas sin electrodos está en desarrollo y la experiencia es limitada. Podrían alojarse en el ventrículo, pero su implante postoperatorio implicaría la manipulación transprotésica con catéteres, siendo imposible en presencia de prótesis mecánicas y de mayor complejidad con bioprótesis. La experiencia con sistemas bicamerales de este tipo aún es más escasa. En el caso de los electrodos en el seno coronario, se trata de la solución endocavitaria más conveniente y, aunque también permiten de un sistema bicameral, se trata de electrodos con peor estabilidad a largo plazo, además de producir una estimulación inicialmente izquierda.
De recurrirse a la opción epicárdica, el implante de los electrodos sin necesidad de conectarlos al generador, abandonándolos en posición epigástrica/hipocondrio izquierdo hasta que se compruebe la necesidad de estimulación permanente, parece la solución más prudente. Este segundo gesto quirúrgico podría realizarse bajo anestesia local, con la indicación asentada de necesidad de estimulación, siendo el único peaje a pagar el implante epicárdico de electrodos que no van a ser utilizados. Un inconveniente importante del abordaje epicárdico son los umbrales de estimulación más altos que en los sistemas endocavitarios y la necesidad de cambios de generador más frecuentes. Y, con todo, no debemos olvidarnos de las tendencias actuales hacía la cirugía mínimamente invasiva, abordajes percutáneos y planteamientos híbridos que podrían encontrar una solución más adecuada a este tipo de problemas al cambiar el paradigma de cómo serán abordados nuestros pacientes del futuro.
También es destacable el elevado porcentaje de pacientes sin estimulación a largo plazo, lo cual no hace sino reafirmar que la indicación precoz del implante de marcapasos postoperatorio no suele dar buenos resultados. Y es que, en este trabajo, la precocidad la marca el implante profiláctico desde el inicio del postoperatorio. Sin embargo, un notable número de pacientes sometidos a diferentes procedimientos (ablación de arritmias, cirugías valvulares, implantes de prótesis sin suturas) presentan recuperación espontánea en un plazo descrito de hasta 2 semanas postoperatorias.
Por lo tanto, como cirujanos nos queda realizar la SVT sólo cuando no sea posible la reparación, tratar de minimizar el daño en el tejido de conducción y establecer una estrategia consensuada con los equipos de Cardiología sobre la solución de complicaciones de bloqueo aurículo-ventricular, de acuerdo con la forma de trabajar de cada unidad. No obstante, sigue pareciendo prudente que cualquier procedimiento se haga con una indicación sentada, por simple que pueda parecer.
REFERENCIA:
Bazire B, Para M, Raffoul R, Nataf P, Cachier A, Extramiana F, et al. Prophylactic epicardial pacemaker implantation in tricuspid valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2023.
