La evolución de la evidencia científica en los últimos 10 años de los estudios comparativos de la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) y la sustitución valvular aórtica (SVA) ha seguido una directriz hacia la reducción del riesgo quirúrgico de los pacientes incluidos en dichos estudios. En los albores de la técnica, el estudio PARTNER IB, que comparaba la TAVI en pacientes inoperables por riesgo quirúrgico prohibitivo con el tratamiento médico, determinó el beneficio clínico de la estrategia intervencionista frente a la conservadora. El PARTNER IA, que comparaba la TAVI frente a la SVA en pacientes de alto riesgo quirúrgico, demostró la no inferioridad, en términos de supervivencia, de la TAVI frente a, la hasta entonces técnica de referencia.

Los buenos resultados y la evolución tecnológica han avalado una progresiva ampliación de indicaciones de la TAVI, con el consiguiente incremento de pacientes candidatos a la misma. Esto ha motivado, en la dinámica de trabajo de los Heart Team, una deriva de la selección del procedimiento hacia pacientes de perfil cada día con menor riesgo quirúrgico respecto de aquellos para los que originariamente fue diseñado el procedimiento. Este hecho, junto a que sigue siendo un procedimiento particularmente costoso, hace que sea necesario optimizar aspectos como la eficiencia, el coste-utilidad y evitar la futilidad. Así, el fenómeno TAVI ha comportado una reducción drástica de los procedimientos de SVA, llevando a los equipos quirúrgicos, paradójicamente, a volver a tomar interés por aquellos enfermos en los que la intervención, en otros momentos, habría sido cuestionable debido a su alto riesgo teórico según los scores habituales (EuroSCORE II y STS-PROM score).

El trabajo en cuestión trata de un estudio de casos y controles de un solo centro (Southampton, Reino Unido) que comparó retrospectivamente los resultados de pacientes de alto riesgo quirúrgico para SVA, planteados y rechazados en sesión médico-quirúrgica para TAVI entre 2009 y 2019. De los 1095 pacientes de alto riesgo quirúrgico valorados, se denegó la TAVI a 519. De ellos, 114 (10,4%) fueron reevaluados y replanteados para SVA. Los 405 restantes (37%) fueron manejados de manera conservadora.

Tras la remisión de los casos candidatos al centro de referencia, la valoración inicial era realizada por un cirujano que era el que determinaba el riesgo quirúrgico. Aquellos pacientes de alto/prohibitivo riesgo, fueron evaluados en sesión médico-quirúrgica para TAVI. Los motivos de rechazo fueron aspectos técnicos que hacían prohibitivo el riesgo del procedimiento (acceso vascular, raíces dilatadas, anillo grande, orificios coronarios bajos, anillo mitral calcificado e hipertrofia ventricular grave) y clínicos relacionados con el paciente (comorbilidades significativas, la principal causa de rechazo; denegación del consentimiento o mínimos/ausencia de síntomas). Aunque los autores no desglosan las morbilidades entre aquellos pacientes sometidos a rescate con SVA frente a los que fueron tratados conservadoramente, es de esperar que estos últimos fueran más comórbidos y esto tenga repercusión en la mortalidad en el seguimiento. La edad media fue de 80 años, y el EuroSCORE logistivo medio de 8 puntos. El 15,7% de los pacientes intervenidos fue sometido a procedimientos adicionales a la SVA, sobre todo revascularización coronaria. La mortalidad hospitalaria del grupo SVA fue del 2,2% (por debajo de la predicha teórica, alto riesgo quirúrgico, > 8-10%) y la tasa de accidente cerebrovascular fue del 4,4%. La supervivencia a cinco años fue 12,6% para el grupo de manejo conservador frente al 59,5% en el gruo de SVA (p < 0,001). La SVA se comportó como un factor protector independiente HR = 0,37; p < 0,001). Los pacientes sometidos a SVA también tuvieron menos episodios de reingreso hospitalario (manejo conservador: 13,6 episodios/paciente-año vs. SVA: 6,9 episodios/paciente-año; p = 0,002).

Los autores concluyen que la SVA se puede considerar en pacientes ancianos de alto riesgo quirúrgico a los que se les ha rechazado TAVI en centros con baja mortalidad operatoria, ya que la SVA puede ser superior al tratamiento conservador en pacientes convenientemente seleccionados.

COMENTARIO:

A pesar de las limitaciones del trabajo, puede extraerse un importante mensaje: la selección de candidatos con estenosis aórtica grave para SVA o TAVI todavía no dispone de criterios precisos que permitan un ajuste perfecto del procedimiento para cada paciente. En la práctica diaria este hecho se nutre de múltiples ejemplos como el del paciente con indicación de varios procedimientos combinados que es aceptado para cirugía, mientras que el mayor de 75 años con estenosis aórtica grave aislada y bajo riesgo quirúrgico se selecciona para TAVI; o los múltiples casos clínicos de TAVI explantadas con éxito sometiendo al paciente a la SVA inicialmente denegada.

Los resultados del grupo quirúrgico, a pesar de que se trate de una muestra seleccionada de octogenarios altamente comórbidos, destacan por ser buenos, tanto en el perioperatorio como en el seguimiento. La superioridad del grupo quirúrgico al de manejo conservador, aunque podría considerarse la “vuelta de la tortilla” del PARTNER IB, no debería contemplarse así, ya que probablemente no se trate de pacientes comparables. No obstante, la elevada mortalidad en el grupo de manejo conservador ratifica la necesidad de mantener la atención sobre estos enfermos ya que, con una adecuada selección, se consigue una reducción de la mortalidad a la tercera parte con significativa mejoría en la calidad de vida.

La evidencia en la que se soportan las recomendaciones de las guías clínicas, presentes y venideras, sigue estando sesgada debido a los criterios de selección de las muestras, operadores, centros participantes, etc. que las aleja de la vida real. Es por ello que, la atención a los resultados reportados en los registros pueda ser una estrategia más útil para definir la mejor actitud de manejo de los pacientes con estenosis áortica grave. Y, más allá de los registros, la participación activa de los equipos quirúrgicos en la toma de decisiones en el Heart Team con cada uno de los pacientes parece todavía la mejor garantía de poder asignarles la mejor opción de tratamiento, en ese momento de su enfermedad y en el lugar en el que se encuentran, con la necesaria auditoría de los resultados de los equipos que realizan cada uno de los procedimientos. Ni la edad (parámetro de referencia en las últimas guías clínicas, pero completamente arbitrario) ni el riesgo quirúrgico predicho (frecuente sobreestimación del riesgo en los scores disponibles, factores de riesgo no contemplados en los scores, falta de generalización del uso de scores de riesgo específicos de TAVI que sirvieran de comparación con los específicos quirúrgicos) siguen siendo adecuados criterios para la asignación de pacientes a una u otra alternativa. La valoración en sesión médico-quirúrgica sigue siendo necesaria, y también la participación activa del cirujano cardiaco en la misma. Con la necesaria incorporación de los cirujanos a las técnicas transcatéter, únicos profesionales que disponen de todo el abanico técnico para poder ofrecer la mejor opción terapéutica al enfermo, su opinión debe ser tenida en cuenta.

REFERENCIA: