La insuficiencia tricuspídea (IT) ha sido durante décadas una patología huérfana dentro de la cardiología estructural, a pesar de las importantes implicaciones clínicas y pronósticas que presenta a medio y largo plazo. Tal y como subrayan Ayuba et al., esto tiene lugar en un contexto en el que a nivel poblacional la IT es relativamente frecuente (3-6% de la población general) y más aún en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) (23%). En los últimos años se ha producido un cambio de paradigma: la IT ya no es una mera acompañante, sino una enfermedad progresiva que genera congestión sistémica, disfunción ventricular derecha, deterioro funcional significativo y aumento de mortalidad. Por ello, debemos buscar aquellos candidatos en los que reducir el grado IT con el fin de alterar el curso de la enfermedad.
Si bien es cierto que la cirugía ha sido siempre considerada en pacientes con IT severa sintomática, la mayoría de los pacientes presentan edad avanzada, desarrollan síntomas de forma tardía (con ventrículos derechos (VD) muy disfuncionantes, hipertensión pulmonar…) y suelen presentar otras comorbilidades clínicas que hacen de ellos malos candidatos para la intervención.
Además, según distintas series publicadas, la cirugía presenta una mortalidad relativamente elevada (aproximadamente un 6-10% según series), quedando relegada a los pacientes jóvenes de bajo riesgo (TRI-SCORE menor de 4 puntos) con VD normofuncionante. Actualmente, la mayor parte de los pacientes (añosos, frágiles y comórbidos) acaban recibiendo diuréticos prácticamente de forma paliativa.
Es aquí donde surge la necesidad de rellenar el vacío terapéutico entre la cirugía y el tratamiento médico: las terapias valvulares percutáneas:
- Técnicas de reparación borde a borde (T-TEER)
Entre las opciones disponibles, la reparación borde a borde mediante dispositivos como Abbott TriClip® o Edwards PASCAL® representa la estrategia con mayor experiencia clínica.
Los ensayos TRILUMINATE Pivotal y CLASP TR demostraron que la T-TEER puede reducir la IT a moderada o menor en el 80–90% de los pacientes, con una mejoría significativa de los síntomas y de la calidad de vida (incremento del KCCQ de +12 a +18 puntos). Sin embargo, estos estudios no mostraron beneficio en supervivencia, y su aplicabilidad está restringida: coaptaciones amplias (>7–8 mm), velos inmóviles o una dilatación anular masiva impiden la reparación efectiva.
Así, se estima que hasta un tercio de los pacientes evaluados para T-TEER no son candidatos anatómicos adecuados, lo que ha impulsado el desarrollo de la sustitución valvular transcatéter.
- Sustitución valvular tricuspídea: el sistema EVOQUE
El sistema Edwards EVOQUE® constituye la primera plataforma de reemplazo ortotópico percutáneo aprobada tanto en Europa como en Estados Unidos. Su diseño autoexpandible permite eliminar prácticamente la regurgitación, anclándose al anillo tricuspídeo y al tejido auricular adyacente.
Los primeros estudios (como el first-in-human de Webb et al. y el estudio TRISCEND) demostraron una tasa de éxito del 95–98%, con reducción casi completa de la IT y mejoría funcional (70% de los pacientes en NYHA I–II al año de seguimiento).
El ensayo TRISCEND II marcó un punto de inflexión: fue el primer estudio aleatorizado que comparó el reemplazo valvular tricuspídeo percutáneo frente al tratamiento médico. El estudio demostró un beneficio clínico significativo en términos de síntomas, capacidad funcional y calidad de vida (mejoría de 23,1 puntos en el cuestionario KCCQ y un 10,2% alcanzó NYHA I), aunque la mortalidad no difirió significativamente (12,6% en EVOQUE vs. 15,2% en tratamiento médico).
No obstante, el procedimiento conlleva riesgos: hasta un 15% de sangrados mayores y la necesidad de implante de marcapasos en un 17% de los pacientes; lo que subraya la importancia de una selección precisa de candidatos.
- Sistemas de anuloplastia percutánea
Reducen la IT mediante la reducción de las dimensiones anulares mejorando la coaptación. Su principal limitación son anillos severamente dilatados y trayectos desfavorables del seno coronario. Los estudios actuales muestran su eficacia en situaciones de IT funcional con relativa integridad del aparato valvular y subvalvular, si bien es cierto que no presentan ningún estudio randomizado que muestre algún beneficio clínico.
- Válvulas heterotópicas
Las válvulas heterotópicas, principalmente el sistema TricValve® (único con certificado CE), tienen como objetivo reducir la congestión retrógrada y, por tanto, reducir síntomas. No trata de corregir el defecto valvular, pero es esto mismo lo que les aporta una relativa independencia anatómica y, por tanto, convertirse en una posible alternativa para aquellos pacientes que no son candidatos ni a técnicas de reparación ni sustitución por anatomías desfavorables.
- La selección del paciente: más allá del perfil clínico
Tal como destacan Ayuba et al., la clave del éxito de las terapias percutáneas tricuspídeas radica en una evaluación multidisciplinar e integral.
El candidato ideal para una intervención percutánea cumple varios criterios:
– Etiología funcional predominante, con dilatación anular y tethering, sin daño estructural de los velos.
– Síntomas avanzados (NYHA III–IV): a pesar de tratamiento médico óptimo.
– VD preservado o con función levemente deprimida (TAPSE ≥ 13 mm, onda S’ ≥ 8 cm/s).
– Presión pulmonar sistólica < 60 mmHg y sin enfermedad pulmonar avanzada.
– Anatomía favorable, sin trombos ni interferencia significativa de electrodos intracavitarios.
– Accesos venosos adecuados y ausencia de hepatopatía o caquexia terminal.
Para T-TEER, la anatomía valvular debe presentar principalmente buena movilidad y coaptación, sin interferencia de otros dispositivos. En cambio, TTVR con EVOQUE® se reserva para IT masiva o torrencial, con grandes gaps de coaptación o anillos extremadamente dilatados, donde la reparación sería ineficaz.
Las válvulas heterotópicas quedan actualmente relegadas a pacientes con anatomías claramente desfavorables para las dos técnicas anteriores y con un papel principalmente paliativo.
COMENTARIO:
El panorama terapéutico de la insuficiencia tricuspídea ha cambiado radicalmente. Lo que durante años fue una patología olvidada se ha convertido en un nuevo campo de innovación estructural.
Las terapias percutáneas, ya sea mediante reparación o reemplazo, han demostrado aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida, aunque todavía deben consolidar su impacto pronóstico. La selección individualizada, la valoración de la función del VD y la integración de la imagen multimodal serán esenciales para mantener un equilibrio entre beneficio clínico y riesgo procedimental.
Como bien sintetizan Ayuba et al., el futuro de la válvula tricúspide no depende sólo de las nuevas tecnologías, sino de nuestra capacidad para identificar al paciente adecuado para la terapia adecuada, en el momento adecuado.
REFERENCIAS:
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