Es frecuente tras intervenciones de cirugía cardiaca, así como tras intervenciones valvulares transcatéter que se produzcan alteraciones en el sistema de conducción que requieran tratamiento con marcapasos definitivo. El uso de marcapasos convencionales en este tipo de pacientes se ha relacionado con complicaciones infecciosas como endocarditis o infecciones de la bolsa, así como desarrollo o progresión de insuficiencia tricuspídea. El uso de marcapasos sin cables ha surgido en los últimos años como alternativa al marcapasos convencional para evitar este tipo de complicaciones. Sin embargo, aunque se han demostrado seguros y eficaces también presentan algunos inconvenientes. Hay dos generaciones, tanto la primera (Micra-VR) como la segunda (Micra-AV) proporcionan estimulación únicamente en ventrículo derecho, perdiendo la sincronía interventricular. Ni Micra-VR ni Micra-AV son capaces de estimular la aurícula. Sin embargo, Micra-AV sí es capaz de mantener la sincronía auriculoventricular en pacientes con nodo sinusal normofuncionante ya que tiene capacidad para sensar cámara auricular. Por tanto, pacientes con disfunción sinusal, frecuente tras este tipo de intervenciones, no serían candidatos a tratamiento con marcapasos sin cables. Además, podría haber más prevalencia de miocardiopatía inducida por marcapasos debido a la incapacidad de los mismos de proporcionar una estimulación fisiológica.

El estudio de hoy trata de un análisis retrospectivo unicéntrico en el que se incluyó a 78 pacientes de los cuales 50 habían sido sometidos a intervención quirúrgica cardíaca y 28 a intervención valvular transcatéter. Se implantó Micra-VR a 40 de estos pacientes y Micra-AV a 38. Se incluyeron pacientes con factores de riesgo cardiovascular, así como otras comorbilidades como enfermedad renal, enfermedad coronaria, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. La media de edad fue de 65,9 años siendo el 52% varones. Se realizó un seguimiento de 1,3 años en el grupo de Micra-VR y de 0,8 años en el grupo de Micra-AV. Sólo hubo un caso de complicación relacionada con el implante, un hematoma en la zona de acceso femoral que precisó evacuación. Durante el seguimiento se observó un incremento en el umbral, así como una disminución en la impedancia, ambos sin significación clínica. No hubo cambios significativos en el sensado. La estimulación fue variable entre los pacientes, aunque en conjunto se observó un descenso de la carga de estimulación. Se observó un descenso significativo en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fundamentalmente en el grupo de pacientes que partían con FEVI reducida. En un análisis por subgrupos se vio que esta caída se dio en el grupo Micra-VR mientras que no hubo cambios significativos en el grupo Micra-AV. Seis pacientes precisaron implante de marcapasos convencional durante el seguimiento, cuatro por caída de FEVI y dos por disfunción sinusal.

Los autores concluyen que los marcapasos sin cables podrían constituir una buena alternativa a los marcapasos convencionales en pacientes bien seleccionados tras este tipo de intervenciones siempre teniendo en cuenta los inconvenientes asociados a este tipo de dispositivos, precisando un seguimiento estrecho por la probabilidad de necesidad de “upgrade”.

COMENTARIO:

Los marcapasos sin cables constituyen un importante avance en el campo de la electroestimulación cardiaca. Estos dispositivos funcionan de manera similar a los marcapasos tradicionales, pero eliminan la necesidad de cables que conectan el dispositivo al corazón, lo que puede reducir algunas complicaciones y riesgos asociados con los mismos. En general, los marcapasos sin cables ofrecen varias ventajas potenciales, como un menor riesgo de infección, una menor necesidad de reintervención quirúrgica para reemplazarlos y una menor tasa de insuficiencia tricuspídea. Sin embargo, como con cualquier avance médico, los marcapasos sin cables también tienen sus desafíos y limitaciones. Pueden no ser adecuados para todos los pacientes, ya que únicamente son capaces de estimular el ventrículo derecho, perdiendo la sincronía interventricular y no siendo adecuados para algunas patologías concretas como disfunción sinusal. De hecho, actualmente, se está llevando a cabo el implante de sistemas con cables que consiguen la estimulación de la rama izquierda del haz de His, consiguiendo una estimulación ventricular de QRS estrecho y sincronía intraventricular, que palía los efectos del bloqueo de rama izquierdo inducido por la estimulación, particularmente relevante en los pacientes con FEVI reducida y que evita la necesidad de “upgrade” a terapia de resincronización. Otra de las limitaciones es la imposibilidad de recambiar la batería cuando llega al final de su vida útil, por lo que hay que implantar un nuevo sistema (con o sin cables) abandonando el antiguo en cavidad ventricular. En pacientes jóvenes, en teoría, los sucesivos recambios podrían llegar a limitar la cavidad del ventrículo derecho. Además, al ser una tecnología relativamente nueva, es importante continuar investigando y recopilando datos a largo plazo sobre su seguridad y eficacia.

El estudio MICRA CED (Micra CED Clinical Evaluation) es un estudio observacional diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de los marcapasos sin cables en comparación con marcapasos convencionales unicamerales VVI. En dicho estudio se observó una mayor tasa de perforación y derrame pericárdico en el grupo de marcapasos sin cables que, aunque fue más elevada en este grupo, fue menor de 1%. Por otro lado, tanto la tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo como la tasa de complicaciones a los seis meses del seguimiento fue mayor en el grupo de marcapasos convencional.

El estudio en concreto que nos ocupa evaluó la seguridad y eficacia de los marcapasos sin cables tras cirugía cardíaca o intervenciones valvulares transcatéter. En mi opinión, el estudio presenta algunas limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, con un tamaño pequeño de muestra y con una duración del seguimiento corta, lo que puede afectar a la capacidad de capturar eventos a largo plazo y comparar adecuadamente los resultados entre los grupos. Además, no existe un grupo control. La comparación directa entre los marcapasos sin cables y los marcapasos convencionales habría proporcionado una evaluación más completa de la efectividad y seguridad de los marcapasos sin cables en este contexto clínico específico.

En conclusión, los marcapasos sin cables representan una alternativa segura y eficaz en el tratamiento de pacientes muy seleccionados que requieren estimulación cardíaca después de cirugía cardiaca o intervenciones valvulares estructurales por cateterismo. Su capacidad para evitar complicaciones asociadas con los marcapasos convencionales los hace atractivos en ciertos escenarios clínicos. Sin embargo, dada la limitada evidencia a largo plazo, es crucial seguir evaluando los resultados y las complicaciones a medida que se acumule más experiencia clínica con estos dispositivos. La selección cuidadosa de pacientes y el seguimiento continuo son fundamentales para garantizar la seguridad y la eficacia a largo plazo de los marcapasos sin cables en la práctica clínica.

REFERENCIA:

Huang J, Bhatia NK, Lloyd MS, Westerman S, Shah A, et al. Outcomes of leadless pacemaker implantation after cardiac surgery and transcatheter structural valve interventions. J Cardiovasc Electrophysiol. 2023 Nov;34(11):2216-2222. doi: 10.1111/jce.16074.