A pesar de todos los avances médicos la endocarditis infecciosa (EI) continúa siendo una enfermedad con una alta incidencia de morbimortalidad. Una de las complicaciones más frecuentes y devastadoras de esta enfermedad es el embolismo cerebral. La cirugía precoz en aquellos pacientes con indicación quirúrgica trata de eludir esta complicación. Precisamente, las guías más recientes de EI de la ACC/AHA y de la ESC/EACTS enfatizan que la cirugía no debería demorarse una vez la indicación quirúrgica está establecida. Sin embargo, estas guías cuando se refieren a las vegetaciones sólo toman en consideración el tamaño de las mismas como criterio de indicación quirúrgica. Por otro lado, en el mecanismo del embolismo cerebral, además del tamaño de la vegetación, pueden estar involucrados otros factores como el lugar dónde la vegetación esté implantada, antecedentes de ictus previo o qué tipo de microorganismo haya desencadenado la EI. De igual manera, el tamaño de vegetación por encima de 10 mm ha sido utilizado persistentemente como el umbral óptimo para evaluar en riesgo de embolismo en pacientes con EI, pero variables como la ubicación múltiple de las vegetaciones o la importancia de qué válvula esté afectada no han sido nunca verdaderamente abordadas.
El objetivo de este estudio fue evaluar el tamaño, multiplicidad y posición de las vegetaciones y su asociación con la embolia cerebral y la mortalidad tardía en pacientes con EI. Se revisaron retrospectivamente a 419 pacientes con EI que ingresaron en una única institución entre noviembre de 2005 y agosto de 2017, de los cuales 273 fueron operados. El criterio de evaluación principal fue la mortalidad por todas las causas, y el criterio de evaluación secundario fue la embolia cerebral. Se realizó análisis de regresión de Cox y regresión logística para identificar factores de riesgo de mortalidad a los 30 días, mortalidad tardía y embolia cerebral. La edad (HR = 1,02), insuficiencia renal (HR = 4,21), cirugía (HR = 0,31) y puntuación alta en la clasificación APACHE II (HR = 1,08) se asociaron con una mortalidad tardía aumentada. El tamaño, la multiplicidad y la posición de la vegetación no se asociaron de forma significativa a la mortalidad tardía, sin embargo, el tamaño de vegetación mitral mayor de 10 mm (OR = 2,25) fue un factor de riesgo independiente para la embolia cerebral.
Los autores concluyen que el tamaño de vegetación en válvula mitral mayor de 10 mm es factor de riesgo para la embolia cerebral, y para este grupo, se podría considerar la cirugía precoz para prevenir la embolia cerebral.
COMENTARIO
La EI, hoy más que nunca, continúa siendo uno de los grandes retos a los que diferentes médicos especialistas pueden enfrentarse, no sólo debido a su dificultad diagnóstica por la gran variedad de presentaciones clínicas, sino por su complejidad en relación al tratamiento médico y quirúrgico. La mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis infecciosa oscila entre el 15 y 20%, con una mortalidad al año cerca del 40% en muchas series. Números que contrastan con los excelentes resultados obtenidos este estudio de Song y cols., con una mortalidad del 8,8% a los 30 días y mortalidad tardía tras un seguimiento medio de 61,5 meses del 29,1%. La tendencia general en el último decenio ha sido hacia una intervención quirúrgica más precoz en aquellos pacientes con EI que cumplen los criterios apropiados. Las tres principales razones para una cirugía precoz son la insuficiencia cardíaca, ausencia de control de la infección y prevención de embolismo. La evidencia científica que sustenta una cirugía precoz en aquellas endocarditis con grandes vegetaciones para mejorar la supervivencia es bastante limitada, basada fundamentalmente en un pequeño estudio aleatorizado y un reciente metaanálisis.
Song et al. gracias a este este estudio en que se incluyen 419 pacientes con EI con un seguimiento medio de más de 5 años arrojan un poco de luz sobre que implicaciones tienen algunas vegetaciones en el embolismo cerebral y la mortalidad tardía. Curiosamente, el incremento de estas dos complicaciones no se asoció con la ubicación múltiple de las vegetaciones ni con vegetaciones en la válvula aórtica. Sin embargo, las vegetaciones móviles mayores de 10 mm y con localización en la válvula mitral sí que supusieron un riesgo significativo de ictus. Las últimas guías de EI de la ACC/AHA y de la ESC/EACTS usan precisamente el criterio de una vegetación >10 mm, vegetación móvil, y especialmente si están involucradas las válvulas de las cámaras izquierdas cardíacas para decidir la indicación de intervención quirúrgica precoz. Los resultados de este estudio son consistentes con las recomendaciones de estas sociedades y, por lo tanto, suman evidencia a la hora de ayudar a definir qué pacientes pueden beneficiarse de ser intervenidos de forma precoz en caso de EI.
Una de las limitaciones a remarcar del estudio, además de su carácter retrospectivo, es el desconocimiento de la incidencia real de embolismo cerebral subclínico puesto que se realizaron pruebas de imagen cerebral sólo en el caso de que aquellos pacientes que presentaron focalidad neurológica.
Como muchas veces, la realidad es mucho más compleja que la teoría, y el estudio individualizado de cada caso es completamente necesario para tomar la decisión de qué pacientes operar y, sobre todo, cuándo. Son innumerables, las variables a tomar en consideración antes de determinar que pacientes intervenir precozmente. Comorbilidades asociadas; fragilidad, estado basal del paciente y riesgo quirúrgico; tiempo desde el inicio del antibiótico; ausencia de insuficiencia cardíaca o desestructuración valvular; factores relacionados con la cirugía como presencia de calcificación de aorta, estado de la coagulación, etc. y otros muchos factores a computar antes de tomar una decisión definitiva en esta patología. No en vano, en este mismo estudio no podemos olvidar que 51 pacientes que cumplían criterios quirúrgicos según guías no fueron intervenidos por múltiples causas, como fallo multiorgánico o comorbilidades muy severas. Lo que sí es cierto, es qué a partir de ahora, ante el hallazgo de una gran vegetación móvil, especialmente si es en la válvula mitral, lo deberíamos tener un poco más en cuenta en nuestro algoritmo mental de toma de decisiones en pacientes con criterios quirúrgicos de endocarditis.
REFERENCIA:
Song SJ, Kim JH, Ku NS, Lee HJ, Lee S, Joo HC, et al. Vegetation size, multiplicity, and position in patients with infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2022 Dec;114(6):2253-2260. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.10.071.
