Durante la última década, el crecimiento del TAVI ha sido imparable. Lo que comenzó como una alternativa para pacientes inoperables o de alto riesgo se ha transformado en un tratamiento cada vez más extendido en grupos más jóvenes y con menor riesgo quirúrgico. Este desplazamiento progresivo del límite etario culmina con las guías europeas 2025, que sitúan en 70 años el nuevo punto de inflexión entre cirugía y TAVI, basándose en resultados a tan solo cinco años de seguimiento.

En este contexto, el estudio que hoy analizamos publicado en The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery analiza el comportamiento de ambas estrategias (TAVI y cirugía valvular aórtica, SAVR) en pacientes menores de 65 años, un grupo para el cual la evidencia clínica sigue siendo escasa. Su objetivo es esclarecer si los resultados tempranos del TAVI justifican su expansión hacia una población con mayor esperanza de vida y mayores exigencias de durabilidad protésica.

El trabajo ofrece una oportunidad para reflexionar sobre la dirección que está tomando el tratamiento de la estenosis aórtica severa, sobre todo en una franja de edad en la que el equilibrio entre beneficio inmediato y sostenibilidad a largo plazo se vuelve especialmente delicado.

El estudio incluyó más de 12 000 pacientes menores de 65 años tratados por estenosis aórtica severa, de los cuales aproximadamente un 20% fueron sometidos a TAVI y el resto a cirugía valvular aórtica (SAVR), según datos de varios registros multicéntricos contemporáneos. El objetivo fue comparar resultados clínicos tempranos y medios, así como las tendencias de uso de ambas técnicas en este grupo de edad tradicionalmente quirúrgico.

Durante el periodo de estudio, el uso de TAVI aumentó de menos del 5% a más del 25% de todos los procedimientos en menores de 65 años, reflejando una expansión progresiva de la técnica más allá de las indicaciones clásicas. En cuanto a resultados inmediatos, la mortalidad a 30 días fue similar entre TAVI y cirugía (en torno al 1,5% en ambos grupos), con una ligera ventaja inicial para el abordaje transcatéter en términos de recuperación y estancia hospitalaria. Sin embargo, la necesidad de marcapasos permanente fue casi tres veces más frecuente tras TAVI (20% vs. 7%), y la insuficiencia aórtica paravalvular moderada o severa apareció en cerca del 10% de los casos, frente a menos del 2% tras cirugía. A los cinco años, la tasa de reintervención fue también superior en el grupo TAVI (6–7% frente a 2–3% con SAVR).

La supervivencia global a medio plazo se mantuvo comparable entre ambos grupos (en torno al 85% a cinco años), pero con una tendencia a mayor deterioro hemodinámico en las válvulas transcatéter. El seguimiento ecocardiográfico mostró que la mayoría de las bioprótesis quirúrgicas mantenían gradientes estables, mientras que un porcentaje relevante de válvulas TAVI presentaba aumento progresivo del gradiente medio o fugas paravalvulares leves persistentes.

En conjunto, los resultados sugieren que el TAVI puede ofrecer una alternativa válida a la cirugía en pacientes jóvenes seleccionados, pero la falta de datos más allá de los cinco años impide afirmar su durabilidad estructural y su seguridad a largo plazo en esta población.

Los autores concluyen que el TAVI en menores de 65 años muestra resultados iniciales comparables a la cirugía, con recuperación más rápida pero mayor riesgo de reintervención y complicaciones valvulares. Reconocen que la ausencia de seguimiento a largo plazo impide recomendar su uso generalizado en pacientes jóvenes y abogan por una selección prudente, guiada por el Heart Team y la expectativa de tratamiento a lo largo de la vida.

COMENTARIO:
El debate sobre la expansión del TAVI hacia pacientes cada vez más jóvenes es, probablemente, el más relevante y controvertido de la cardiología actual. Lo que comenzó como un tratamiento reservado a pacientes inoperables se ha convertido, en apenas una década, en una alternativa propuesta incluso para personas con edad donde pudiera estar indicado el implante de una bioprótesis. Este cambio de paradigma no es consecuencia directa de nueva evidencia sólida, sino más bien del entusiasmo por una técnica que ha demostrado seguridad y eficacia en grupos muy distintos a los que ahora se pretende incluir.

El problema fundamental no reside en la calidad del TAVI, sino en los límites de la evidencia. Los estudios aleatorizados más citados (PARTNER 3 y EVOLUT Low Risk) ofrecen seguimientos de hasta cinco años, un horizonte claramente insuficiente para pacientes cuya expectativa de vida supera los 20 o 30 años. Aunque el estudio NOTION ha publicado recientemente resultados a 10 años con una durabilidad razonable de las válvulas transcatéter, su población (de edad avanzada, con bajo volumen de pacientes en edades jóvenes) no permite extrapolar los resultados a estos individuos ni a las prótesis de nueva generación. En este contexto, no se puede hablar aún de equivalencia terapéutica entre TAVI y cirugía, porque la durabilidad de la prótesis transcatéter sigue siendo una incógnita.

Las nuevas guías ESC/EACTS 2025, al bajar la edad de referencia a 70 años, han contribuido a acelerar este movimiento. Sin embargo, la decisión parece más orientada a la tendencia que a la evidencia. El propio estudio analizado muestra que, aunque los resultados clínicos iniciales del TAVI son buenos, las reintervenciones, fugas paravalvulares y necesidad de marcapasos siguen siendo notablemente más frecuentes que tras una cirugía convencional. En pacientes jóvenes, donde la durabilidad y la reproducibilidad del resultado son esenciales, esos detalles no son menores: pueden marcar la diferencia entre un tratamiento definitivo y una serie de reintervenciones acumuladas con el paso del tiempo (con el consiguiente riesgo añadido y morbimortalidad derivada).

A todo ello se suma un aspecto que a menudo se pasa por alto: las reintervenciones tras TAVI se asocian a una mortalidad claramente superior a la de las reoperaciones convencionales. Diversos registros contemporáneos y series multicéntricas sitúan la mortalidad del explante de TAVI entre el 15 y el 25 %, muy por encima de la observada en las reintervenciones sobre bioprótesis quirúrgicas. Este hecho tiene especial relevancia en pacientes jóvenes, donde la probabilidad de una o más reintervenciones a lo largo de la vida es elevada. En este escenario, la elección inicial del tratamiento no debería basarse únicamente en el riesgo inmediato, sino también en la viabilidad y seguridad de las estrategias futuras de reoperación.

Además, los datos del registro muestran una notable variabilidad regional y por tipo de hospital en la adopción del TAVI, lo que sugiere que la expansión de la técnica responde tanto a factores clínicos como a dinámicas de práctica y acceso, al menos en Estados Unidos. En España, aunque el crecimiento ha sido más progresivo y homogéneo, también se observa una tendencia similar hacia la ampliación de indicaciones y una mayor participación de centros con experiencia en intervencionismo sobre cardiopatía estructural consolidada.

También conviene recordar que el debate no es solo técnico, sino cultural: el “efecto TAVI” ha generado pacientes que llegan convencidos de querer una prótesis percutánea y profesionales condicionados por la presión asistencial o la disponibilidad del dispositivo. En este contexto, el papel del Heart Team debería reforzarse, no diluirse. La decisión debe ser compartida, basada en la evidencia y guiada por la perspectiva de toda la vida del paciente, no por la inercia de una moda tecnológica.

Hay además un riesgo conceptual en este desplazamiento: confundir comodidad con equivalencia. Que un procedimiento sea menos invasivo o de recuperación más rápida no lo convierte necesariamente en mejor. La cirugía valvular aórtica sigue ofreciendo una solución duradera, reproducible y segura, especialmente en manos experimentadas. En cambio, la durabilidad del TAVI se sustenta hoy en estimaciones y extrapolaciones, en definitiva, suposiciones, más que en datos reales.

En este sentido, resulta razonable mantener la cirugía como primera opción en pacientes jóvenes con anatomía favorable y bajo riesgo, y reservar el TAVI para quienes presentan contraindicaciones específicas o situaciones clínicas particulares que, de forma muy significativa, incrementan el riesgo quirúrgico y/o reducen la esperanza de vida.

En definitiva, el estudio y las guías coinciden en un mensaje de apertura del TAVI hacia pacientes jóvenes, pero el cirujano debe seguir siendo la voz de la prudencia. El reto no es frenar la innovación, sino acompañarla con datos sólidos, seguimiento estructurado y una evaluación honesta de las consecuencias a largo plazo.

Porque, como ocurre a menudo en medicina, la verdadera pregunta no es si podemos hacerlo, sino si debemos hacerlo todavía.

REFERENCIA:

Alabbadi S, Bowdish ME, Sallam A, Tam DY, Hasan I, Kumaresan A, et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients younger than 65 years in the United States. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Sep;170(3):698-706.e19. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.12.025.