El implante valvular aórtico sin suturas con la prótesis Perceval ha demostrado buenos resultados clínicos, pero sigue asociado a una tasa no despreciable de implante de marcapasos permanente (MCP) por bloqueo auriculoventricular (BAV) postoperatorio. Aunque las mejoras técnicas y la acumulación de experiencia en las curvas de aprendizaje han reducido parcialmente esta complicación, persiste la necesidad de estrategias quirúrgicas que minimicen la afectación del sistema de conducción sin comprometer la estabilidad valvular ni aumentar el riesgo de regurgitación paravalvular. El estudio comentado propone una técnica sencilla durante el despliegue de la válvula que desplaza el septo membranoso hacia el ventrículo izquierdo, con el objetivo de reducir el contacto del stent de la prótesis con la vía de conducción.

Los autores presentan una técnica modificada de implante de válvula aórtica sin suturas (Perceval) que consiste en desplazar el septo membranoso durante el despliegue valvular para reducir el contacto con el sistema de conducción. Se analizó retrospectivamente una cohorte de 120 pacientes intervenidos con esta técnica entre 2020 y 2024 y se compararon con 45 pacientes intervenidos previamente sin esta modificación. No se observaron casos de implante de MCP durante el ingreso, y solo un caso (0,8%) lo requiríó en el seguimiento tardío; frente a un 8,9% que lo requirió en la cohorte previa. La técnica se realizó sin complicaciones añadidas y sin migración protésica ni aumento de regurgitación paravalvular. Los resultados sugieren que esta maniobra sencilla, reproducible y sin necesidad de instrumental adicional, podría disminuir de forma relevante la necesidad de MCP tras el implante de válvulas Perceval® (p = 0,03).

Los autores concluyen que el desplazamiento del septo membranoso durante el implante de válvula Perceval es una técnica simple, segura y eficaz que permite mantener una posición valvular anatómica sin aumentar el riesgo de regurgitación paravalvular y disminuye de forma significativa la necesidad de implante de marcapasos permanente.

COMENTARIO:

Los hallazgos del estudio reflejan un impacto clínico significativo. En la cohorte tratada con la técnica de desplazamiento del septo membranoso, ningún paciente requirió marcapasos durante la hospitalización y solo uno (0,8%) lo necesitó durante el seguimiento, comparado con una incidencia combinada del 8,9% en la serie previa sin dicha técnica (p = 0,03). Este resultado es especialmente relevante si se considera que una parte sustancial de los pacientes presentaba factores predisponentes conocidos para trastornos de conducción, como bloqueo de rama derecha o intervalos PR y QRS prolongados. Además, no se observaron complicaciones atribuibles a la técnica, como migración valvular o regurgitación paravalvular significativa, lo que refuerza su seguridad.

El mérito de esta técnica reside en su su simplicidad y la justificación con el correspondiente correlato anatómico. Al desplazar el septo membranoso hacia el ventrículo izquierdo durante el despliegue de la válvula, se incrementa la distancia entre la prótesis y la vía de conducción, especialmente la rama del haz de His que discurre por el triángulo de Koch. A diferencia de otras estrategias que evitan el posdilatado o promueven posicionamientos supraanulares, esta maniobra mantiene el implante a nivel anular, conservando el sellado protésico sin incrementar el riesgo de regurgitación. Además, se adapta fácilmente a la técnica estándar sin requerir material adicional ni modificar de forma significativa los tiempos quirúrgicos. Otro aspecto destacable es su reproducibilidad, tanto en esternotomía media como en mini-toracotomía derecha.

En la práctica, se identifica intraoperatoriamente la comisura entre los senos coronario derecho y no coronario, correspondiente al septo membranoso. Con una pinza, se aplica una tracción suave empujando esta comisura hacia el ventrículo izquierdo. Esta maniobra se mantiene mientras se libera el anillo inferior (inflow) de la válvula Perceval, tras lo cual se retira la pinza y se completa la liberación del anillo superior (outflow) y la posdilatación con balón. Esta técnica sencilla, anatómicamente coherente y reproducible permite reducir el riesgo de daño en el sistema de conducción sin comprometer la posición ni el funcionamiento de la prótesis.
Los autores acompañan la descripción con un vídeo quirúrgico excepcionalmente didáctico, que ilustra con claridad cada paso y resulta altamente recomendable para cualquier cirujano interesado en esta estrategia.

Aunque los resultados son prometedores, el diseño retrospectivo del estudio y la comparación con una cohorte histórica imponen ciertas limitaciones. El tamaño muestral de la serie previa es relativamente pequeño (n = 45), lo que puede influir en la robustez estadística. Además, el seguimiento medio más corto en la cohorte con técnica modificada (16,3 meses vs. 35,3 meses) podría haber subestimado eventos tardíos. Tampoco se dispone de análisis multivariante que evalúe la independencia del efecto observado frente a otros factores de riesgo conocidos. Finalmente, no se ofrece una validación externa ni una comparación directa con otras técnicas descritas, como el posicionamiento alto o el uso de toracoscopia para monitorizar la posición septal.

No queda claro si los autores modificaron también su estrategia de selección del tamaño protésico durante el mismo periodo, en particular en lo referente a evitar la sobredimensión, un aspecto que ha demostrado tener un impacto claro en la reducción de la incidencia de marcapasos en otras series, incluida la nuestra. Una aclaración al respecto aportaría solidez adicional a la interpretación de los resultados observados.

Por otro lado, nuestra experiencia en el CHUAC, con más de 100 casos anuales de implante de Perceval desde hace más de una década, nos permite afirmar que la técnica descrita podría presentar ciertas dificultades prácticas en anatomías complejas. En raíces pequeñas o anillos de dimensiones reducidas, la maniobra de empuje del septo membranoso puede no ser sencilla de realizar. Además, durante el despliegue protésico, en el que habitualmente se requiere de la participación coordinada de al menos dos operadores manipulando los puntos guía, no siempre se dispone de manos adicionales para ejecutar esta maniobra de forma precisa y segura.

Finalmente, surge también la duda de si este desplazamiento activo del septo, precisamente en la región de la comisura no coronariana—el área donde con mayor frecuencia se localizan las fugas paravalvulares—, podría aumentar el riesgo de regurgitación residual. Aunque los autores no reportan un incremento en su serie, sería deseable un análisis más detallado en futuras publicaciones.

Este estudio aporta una estrategia quirúrgica concreta y aplicable a la práctica clínica para reducir el implante de marcapasos tras sustitución valvular aórtica con prótesis Perceval®, una complicación que sigue siendo uno de los principales frenos para su adopción más generalizada. La técnica es anatómicamente lógica, técnicamente sencilla y clínicamente efectiva. Su implementación no requiere cambios relevantes en la logística del quirófano ni en la curva de aprendizaje del cirujano. En un contexto donde los dispositivos sin sutura ofrecen ventajas en tiempos operatorios y recuperación, minimizar las complicaciones del sistema de conducción sin penalizar otros resultados es un paso en la dirección correcta.

Nuestra experiencia en el CHUAC con la válvula Perceval también ha sido extensa y positiva. Desde el año 2013, hemos implantado más de 1.500 prótesis, con una evolución técnica progresiva. Un hito importante se produjo en 2017, cuando implementamos cambios específicos, principalmente evitando la sobredimensión de la prótesis, lo que ha permitido reducir la incidencia de marcapasos permanente por debajo del 5%, frente a tasas previas que se situaban en torno al 10%. En este contexto, la maniobra descrita de desplazamiento del septo representa una aportación especialmente útil para continuar optimizando los resultados y reforzar la seguridad de esta técnica en la práctica diaria.

Como cirujano que trabaja a diario con esta prótesis, no puedo ocultar mi sorpresa ante los resultados presentados. Si bien la lógica anatómica de la técnica es incuestionable, la magnitud de la reducción de marcapasos observada en esta serie es, sencillamente, asombrosa. Si estos datos se confirman en otras series, estaríamos sin duda ante un auténtico hito en la evolución del implante de válvulas sin sutura. Hasta que mis propios ojos no lo vean reproducido en nuestra serie, me cuesta terminar de creérmelo. Pero sin duda merece toda nuestra atención y seguimiento.

REFERENCIA:
Nakayama T, Nakamura Y, Higuma Y, Higashino A, Inoue N. Push down the membranous septum to reduce pacemaker need: A simple deployment technique in sutureless aortic valve replacement. JTCVS Techniques. 2025;30:48–51. https://doi.org/10.1016/j.xjtc.2025.01.020