El comentario de hoy no se trata de un análisis científico al uso, no vamos a comparar grupos ni hablar de resultados. Hoy analizaremos el marco en el que se desarrolla y estudian nuevas tecnologías en el campo de las prótesis valvulares cardíacas. Se hará hincapié de las limitaciones del diseño actual de este marco para la población pediátrica y la necesidad de hacer un marco específico para este nicho poblacional. Como consecuencia de esta falta de marco específico, los niños con patología valvular no reciben un tratamiento diseñado para su condición y se conforman con parches o usos fuera de guía de otras prótesis diseñadas para el adulto con cardiopatía adquirida.

I: El diseño valvular y su evaluación

La cardiopatía congénita es el defecto congénito más común en el mundo y su prevalencia se ha duplicado en las últimas dos décadas. Más de un cuarto de estas cardiopatías presentan valvulopatías que pueden afectar cualquiera de las 4 válvulas cardíacas. No es de extrañar que en el ámbito de las cardiopatías congénitas haya numerosas técnicas quirúrgicas para intentar reparar o restaurar las válvulas. Desde el Ross/Ross-Konno, procedimiento atractivo para sustituir la válvula aórtica, pero de gran complejidad especialmente en reintervenciones; al trasplante cardíaco parcial, la técnica de Ozaki, el procedimiento de Cone para la patología de Ebstein y una infinidad de técnicas de reparación valvular incluyendo anuloplastias, reconstrucción de cuerdas tendinosas y extensiones con parche de pericardio. Todos tienen su lugar en el armamento del cirujano cardíaco congénito y todos persiguen un único objetivo: el evitar implantar una prótesis valvular. Implantar prótesis mecánicas en niños tiene el inconveniente de la anticoagulación de por vida y todos los efectos adversos que eso conlleva como sangrado, complicaciones tromboembólicas, mal manejo de la anticoagulación amén de la poca disponibilidad de tamaños pequeños. Por otro lado, el empleo de válvulas biológicas presenta tasas de deterioro estructural acelerado debido a una actividad física y metabólica aumentada. Por lo que, una bioprótesis que para un adulto duraría más de 15 años, en un niño probablemente dure menos de cinco. Muy a nuestro pesar, hay válvulas que no se pueden reparar y tenemos que recurrir a las prótesis.

Todas las prótesis valvulares tienen un problema en común, la ausencia de crecimiento para ir a la par del desarrollo somático de los niños. Teniendo en cuenta que los anillos valvulares se duplican en el periodo de 2 a 20 años de edad, es evidente que implantar una prótesis en esta etapa implica reoperar al paciente en el futuro. Esto no necesariamente se debe ver como un fracaso de la terapia, sino como terapias puente hasta alcanzar el tamaño protésico definitivo. Según la edad en la que se implante la prótesis, se debe considerar una vida útil diferente. Dos años puede ser una buena durabilidad de una prótesis si se ha implantado en periodo neonatal.

Debido a lo expuesto, los estándares de evaluación valvular empleado en el mundo de la cardiopatía adquirida no valen para los pacientes congénitos y en especial para los niños. Dicha normativa viene recogida en la norma ISO 5840, reconocida por la FDA y por la mayoría de las agencias reguladoras del mundo. Los requerimientos de las evaluaciones preclínicas vienen recogidos en los apartados de la norma ISO 5840 -1, -2 y -3. Éstos, básicamente, son los estudios tanto in vitro como in vivo, incluyendo estudios a corto y largo plazo. Con respecto a los estudios preclínicos in vivo, la mayoría se hacen en animales sanos, aunque existen modelos específicos de enfermedades que podrían ser más útiles. En nuestro ámbito, donde los pacientes no han completado su crecimiento, es importante usar modelos animales en una etapa vital parecida. La normativa ISO 5840 recomienda una supervivencia animal de 20 semanas para prótesis valvulares destinadas a pacientes adultos. No obstante, si la durabilidad esperada de las prótesis pediátricas como terapia puente es menor, no haría falta periodos de estudio tan largos y costosos.

Las prótesis del futuro son distintas a las que conocemos hoy en día. En este aspecto, nuevas líneas de investigación se basan en:

• Hay prótesis de polímeros de silicona y urea que tienen velos más finos que el del pericardio convencional y a la vez son más resistentes. Al estar hechas de materiales hidrofóbicos son más bioestables y no se calcifican ni se engruesan. A día de hoy, no disponemos de un protocolo para evaluar este tipo de materiales y tenemos que poder descartar toxicidad de los materiales antes de emplearlos como prótesis valvulares. Por otro lado, la durabilidad de las actuales prótesis valvulares se estudia viendo su comportamiento a lo largo de 600 millones de ciclos que equivale a 15 años de uso. Para un niño, donde la prótesis se emplea como terapia puente, no sería necesario descartar prótesis que toleren menos ciclos. En estos pacientes, el recambio se suele realizar más por crecimiento somático del paciente que por deterioro de la prótesis.
• Existen otras prótesis con marcos expandibles, por lo que, el objetivo es ir aumentando el tamaño a medida que crezca el paciente. En este tipo de prótesis, la evaluación se dificulta porque es preciso ver la integridad mecánica y durabilidad a lo largo de todo el rango de tamaños.
• El concepto de la restauración endógena del tejido ha permitido crear prótesis biorreabsorbibles. Al emplear polímeros, se puede considerar como dispositivo médico y, por lo tanto, ser evaluado dentro del marco específico. No obstante, la evaluación de estas prótesis es sumamente difícil debido a su naturaleza cambiante. A los pocos minutos en contacto con la sangre se colonizan por células del propio paciente por lo que su composición y características físicas cambian. Los datos de modelos in vitro son limitadas y los modelos animales no son válidos por las diferencias en la capacidad de degradación del polímero según la especie animal en la que se implante.
• Las prótesis fabricadas por ingeniería tisular se consideran productos biológicos y no tienen cabida en la normativa ISO 5840. Este tipo de prótesis da un paso más que las reabsorbibles porque las células del huésped colonizan la estructura y la remodelan, siendo el producto final algo completamente distinto a la inicial.

II: Entrada el mercado

Después de los estudios in vitro y in vivo, las prótesis valvulares tienen que presentar evaluaciones clínicas pre-mercado y post-mercado. A diferencia de los grandes ensayos clínicos en el mundo de la patología adquirida, la población pediátrica es de menor tamaño y muy heterogénea, con coexistencia de diversas anomalías y enfermedades valvulares mixtas (estenosis e insuficiencia). A esto hay que sumar los pocos eventos adversos a corto plazo, que hacen que la evaluación de los productos sea francamente compleja.

En los EEUU, para poder tener aprobación de un dispositivo médico de clase III, de alto riesgo, como son las prótesis valvulares, se debe obtener la aprobación pre-mercado. Esto se consigue mediante un ensayo clínico prospectivo investigando el dispositivo en cuestión. Hay un camino alternativo, el del programa de exención de dispositivos por razones humanitarias. Se puede emplear esta ruta cuando la patología a tratar es rara y afecta a menos de 8000 americanos cada año.

Dada la dificultad de iniciar ensayos clínicos en la población pediátrica, en 2016 se creó el programa de dispositivos de nuevo descubrimiento. El objetivo es facilitar la burocracia y la generación de evidencia para poder emplearlos lo antes posible. En algunas situaciones, se han realizado colaboraciones internacionales para poder disponer de evidencia y de la posterior certificación de manera simultánea en distintos países.

Con respecto a los estudios post-mercado, se requiere del empleo de registros internacionales para poder disponer de un volumen suficientemente grande de cara a poder realizar interpretaciones con relevancia estadística.

COMENTATRIO:

A veces, la lucha por nuestros pacientes empieza mucho antes de que lleguen a la mesa de quirófano, al hospital o incluso antes de que nazcan. A veces, es preciso salir de nuestra zona de confort de la práctica clínica y abordar temas de legislación y regulación. Tenemos que exigir terapias adecuadas para el paciente pediátrico y no considerarles adultos miniaturizados. La patología es distinta, la estrategia de tratamiento es distinta y, por lo tanto, los dispositivos también deberían serlo. Y estos dispositivos deben llegar a los niños de manera oportuna y no ser evaluados bajo el rasero del mundo de la cardiopatía adquirida.

Los tiempos han cambiado y, a día de hoy, ni Marian Ionescu podría ser el padre de las bioprótesis ni Jack Bokros le dejarían usar carbón pirolítico para las prótesis mecánicas. Tendrían que pasar por el marco normativo del ISO 5840 con los estudios pre- y post-mercado que se exige por las agencias reguladoras. Mi intención no es menospreciar estos procesos, hacen que la tecnología que implantamos a nuestros pacientes sea más segura. En la cardiopatía infantil, la larga lista de exigencias de las agencias reguladoras hace que acaben convirtiéndose en los actores principales, por delante de los pacientes. Esto, no lo podemos permitir y por eso es preciso cambiar el paradigma.

REFERENCIA:

Hofferberth SC, Kelley T, Armstrong AK, Heyninck-Jantz C, Maiorano A, Colson M, et al. Challenges in the Development and Evaluation of Pediatric Heart Valve Technologies. Ann Thorac Surg. 2025 Jun;119(6):1326-1339. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.11.024.