Los caminos de la sangre en la enfermedad multivaso y, particularmente, en presencia de oclusiones coronarias, dejan de tener correspondencia topográfica, lo cual los hace, más que inescrutables, colaterales. Así, los vasos permeables permiten dar suplencia a territorios, en principio, tributarios de otras ramas. Además, pueden mantener permeables los vasos epicárdicos, por medio del relleno retrógrado desde una circulación capilar que desagua tanto al territorio venoso como que rellena el vaso epicárdico cerrado, debido a la pérdida de autorregulación coronaria, al quedar permanentemente abiertos los esfínteres precapilares que son las arteriolas del vaso ocluido.
Esta situación de suplencia por colateralidad, homo o heterocoronaria, puede mantenerse compensada (síndrome coronario crónico o ángor estable) o descompensarse, dado lugar al espectro de presentación de la cardiopatía isquémica. Desde el punto de vista de la situación compensada, salvo circunstancias como la de vaso único permeable, enfermedad de tronco coronario izquierdo o presencia de disfunción ventricular, donde la revascularización tendría un valor pronóstico, podrían plantearse estrategias de manejo conservador de acuerdo con los riesgos y preferencias del paciente, sobre todo a raíz de los hallazgos del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, la mala interpretación de los resultados de este trabajo ha llegado a comprometer las indicaciones de revascularización quirúrgica en las guías americanas, aspecto ya tratado en entradas previas del blog.
En el caso de la enfermedad reagudizada (ángor inestable y síndrome coronario agudo), la indicación de revascularización es evidente, al demostrarse insuficiente el equilibrio entre la perfusión y la demanda miocárdica en alguno/s de los segmentos ventriculares. Así, podemos hablar de lesión del vaso responsable, determinar si el vaso ocluido está involucrado en la situación de isquemia aguda o no y la mejor estrategia de revascularización, de acuerdo a la anatomía coronaria, opciones técnicas, forma de presentación del cuadro clínico, riesgo quirúrgico, etc.
Centrándonos en el tratamiento de lesiones coronarias oclusivas en la enfermedad multivaso, se plantea la duda de, si con la revascularización del resto del árbol coronario, sería suficiente para revertir la isquemia, al resolver la del resto de territorios y, aprovechando la colateralidad creada, la del territorio tributario del vaso ocluido. Esta circunstancia es analizada por el presente trabajo, en concreto, para el territorio de la arteria coronaria derecha. La controversia se plantea al enfrentar dos argumentos contrapuestos:
– En contra: Es sabido que el pontaje coronario con presencia de competencia de flujo nativo, en este caso debido a la presencia de colateralidad, puede comprometer la permeabilidad del injerto. Además, añade morbilidad, tanto por la extracción del mismo, como porque la mera presencia de un injerto disfuncionante puede acelerar el proceso de aterosclerosis del lecho nativo. También, en muchas ocasiones, estos lechos son difícilmente valorados al advertirse los vasos epicárdicos como hipoperfundidos o potencialmente tributarios de zonas con infartos transmurales. De esta forma y, a falta de determinar el papel de los estudios de viabilidad miocárdica, el pontaje puede ser considerado como un gesto fútil.
– A favor: De existir un vaso epicárdico conservado, parece razonable su pontaje para la suplencia del territorio de miocardio, ya que uno de los mejores predictores de mejoría de la supervivencia y de buenos resultados en la revascularización de la enfermedad multivaso, precisamente, consiste en conseguir una revascularización completa lo más anatómica posible.
Para responder a esta cuestión se analizaron retrospectivamente los resultados de 200 pacientes intervenidos entre 2015 y 2022 con enfermedad multivaso, 76 con oclusión de la arteria coronaria derecha y 124 con lesión significativa, pero sin oclusión de la misma, en un centro japonés. Se excluyeron casos de reoperaciones de cirugía coronaria previa, anastomosis secuenciales entre territorio de la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha y aquellos donde el injerto utilizado para el pontaje de la arteria coronaria derecha fue la arteria gastroepiploica. Esto dotó de homogeneidad a la serie y validez en nuestro medio, consistiendo en casos intervenidos mayoritariamente sin circulación extracorpórea, donde se utilizaron injertos independientes, siendo los utilizados para el territorio de la arteria coronaria derecha de vena safena. En todos los casos se realizó comprobación intraoperatoria de flujos, así como administración de doble terapia antiagregante postoperatoria.
No existieron diferencias relevantes entre los dos grupos, presentando el perfil de pacientes con oclusión de la arteria coronaria derecha mayor tasa de infarto previo (p = 0,015) y menor número de anastomosis distales (4,0 ±0,8 vs. 4,3 ± 0,9; p = 0,036). La medición de flujos intraoperatoria no mostró diferencias significativas (30 cc/min vs. 25 cc/min; p = 0,114), como tampoco lo hicieron los índices de pulsatilidad (2,1 vs. 2,4; p = 0,079) o de llenado diastólico (65% vs. 64%; p = 0,844), entre los pacientes con oclusión de la arteria coronaria derecha vs. ausencia de oclusión, respectivamente. En el control de permeabilidad realizado una semana más tarde tras la intervención, tampoco hubo diferentes significativas entre los injertos de pacientes con y sin oclusión de la arteria coronaria derecha (94,7% vs. 96%; p = 0,733). Sin embargo, graduando a los pacientes con oclusión de la arteria coronaria en función del desarrollo de la colateralidad heterocoronaria según la clasificación Rentrop (grado 0-1: colaterales ausentes o escasas, en 32 pacientes; grado 2: moderado desarrollo colateral, en 26 pacientes; y grado 3: rico desarrollo colateral, en 18 pacientes), la permeabilidad de los injertos de vena safena se vio perjudicada cuando mayor fue el flujo competitivo con permeabilidades del 96,9%, 96,2% y 88,9% para grados Rentrop 0-1, 2 y 3; respectivamente, sin identificarse diferencias estadísticamente significativas.
Los autores concluyen que las lesiones oclusivas de la arteria coronaria derecha no afectan a la permeabilidad de los injertos coronarios en la revascularización de la enfermedad multivaso.
COMENTARIO:
El trabajo propuesto por este grupo japonés, aun salvando las limitaciones de tratarse de un trabajo unicéntrico, no aleatorizado y con potencia estadística limitada, parece ser suficiente para responder a la controversia anteriormente planteada: la correcta revascularización de la enfermedad multivaso exige ser anatómicamente completa, incluyendo todos los territorios tributarios de vasos con lesiones significativas, incluidas las oclusiones de la arteria coronaria derecha.
Por ello, filosofías frecuentemente aplicadas en la cirugía de revascularización sin circulación extracorpórea, donde la longitud de los injertos de arteria mamaria puede no ser suficiente para dar cobertura al mismo tiempo a territorios de la cara lateral-posterior e inferior, parece no ser del todo acertada. Con presencia de un vaso coronario epicárdico conservado, bien sea la arteria descendente posterior, troncos posterolaterales o la propia arteria coronaria derecha; su pontaje tiene resultados análogos al de vasos con lesiones significativas no oclusivas. Esto obligará a la utilización de injertos adicionales, en la mayoría de casos de vena safena, aunque en situaciones con buen lecho distal la arteria radial puede considerarse al tratarse de un vaso en territorio derecho con lesión >90%. Todo ello, puede comprometer la estrategia de la que hace gala la cirugía sin circulación extracorpórea, “no tocar la aorta” al poder requerir alguna anastomosis proximal sobre esta. Sin embargo, los autores del trabajo no sufren penalización en términos de ictus (<2%) al emplear una estrategia de “tocar bien la aorta” haciendo uso de la ecografía epiaórtica, en aras de no comprometer el resultado de la revascularización.
Como resultado muy llamativo, destacó la tasa de oclusión a la semana de un 12% de los injertos cuando la suplencia colateral era buena. Por ello, aunque especulativo, pero como experiencia personal, sólo en situaciones con limitación de la disponibilidad de injertos y función ventricular conservada, podría considerarse pertinente dejar lesiones oclusivas de la arteria coronaria derecha sin tratar si se advierte una suplencia colateral Rentrop 3 y los vasos coronarios epicárdicos son de calibre reducido (<1,5 mm, para aplicar formalmente el criterio SYNTAX).
En definitiva, este trabajo nos reafirma que, salvo contadas excepciones, “no hacer lo perfecto sí es enemigo de lo bueno”. Y lo perfecto es el pontaje de todos los territorios para conseguir buenos resultados en la cirugía de revascularización de la enfermedad multivaso, independientemente de la suplencia de lesiones oclusivas y de los resultados de estudios de viabilidad miocárdica.
REFERENCIA:
Nishigawa K, Horibe T, Hidaka H, Numaguchi R, Takaki J, Yoshinaga T, et al. Do chronic total occlusive lesions affect patency of coronary bypass grafts to the right coronary artery? Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2023 Nov;31(9):768-774. doi: 10.1177/02184923231205967.
