Las válvulas cardíacas son el arquetipo de diseño y durabilidad. Abren y cierran de media 70 veces por minuto, 100.000 veces por día y aproximadamente 3 billones de veces a lo largo de una vida. Para el uso que le damos me parecen pocos los casos de fallo. La enfermedad valvular afecta aproximadamente a 75 millones de personas en el mundo, esto supone unas 280.000 sustituciones valvulares cada año. La razón del funcionamiento excelso de estos componentes cardíacos es su capacidad de reparación a la atrición diaria a la que están sometidos, cualidad que los hace superiores a cualquier prótesis biológica diseñada por el ser humano. Esto y su capacidad de crecimiento junto con el individuo, hace que en algunos centros se planteen el uso de componentes cardíacos vivos como sustitutos a alternativas protésicas.
El problema de crecimiento de las prótesis y homoinjertos es la pesadilla con el que vivimos la mayoría de los cirujanos cardíacos infantiles. Razón por el cual uno se empeña en reparar y re-reparar válvulas, asumiendo tiempos de isquemia largos. Uno aprende a no empeñarse con la búsqueda de una reparación perfecta y aceptar una reparación subóptima porque siempre será mejor que una sustitución valvular en un paciente pediátrico. Pero cuando una reparación no es factible, existen diversas soluciones, si bien ninguna es lo suficientemente buena. Por un lado, disponemos de prótesis mecánicas o biológicas con sus ventajas y desventajas. Por otro lado, existen los homoinjertos que pueden ser homovitales, si provienen directamente de un cadáver sin tratamiento, o criopreservados si se han conservado a -135ºC (por aspectos logísticos de distribución). En ninguna de las dos situaciones se toman medidas para preservar la viabilidad celular de los injertos y solo sirven como componentes estructurales de cara a la cirugía. Por ello, los homoinjertos no tienen capacidad de crecimiento, por lo que, su empleo en la población pediátrica implica varias reoperaciones para cambiarlos por otro de mayor tamaño. El implante de homoinjertos tampoco esta exento de riesgos, de hecho, su empleo en cirugía de válvula aórtica neonatal o de lactantes se traduce en una mortalidad del 40%; si se emplean para una válvula disfuncionante de un truncus dicha mortalidad puede dispararse a un 49% intrahospitalaria y luego continua con un 15% de mortalidad por año. Por no hablar de los costes, en EEUU el precio de un homoinjerto ronda los $25.000.
Construir bioprótesis que crezcan es el santo grial dentro de la cirugía cardíaca infantil. A día de hoy, existen limitaciones tecnológicas, ya que para poder crear prótesis biológicas vivas se debe ser capaz de programar el crecimiento y diferenciación celular. El afán por lograr este hito ha acabado en uno de los mayores escándalos en investigación biomédica como el de Paolo Macchiarini, con la creación de tráqueas artificiales (condenado por un tribunal sueco por negligencia con resultado de muerte en tres pacientes a los que fueron trasplantadas). En contrapartida, la experiencia nos ha demostrado que cuando se realiza la cirugía descrita por Donald Ross, autotrasplantando la raíz pulmonar, esta crece con el paciente. La durabilidad de los velos es buena, y el problema principal al que nos enfrentamos es la dilatación de la neo-raíz a largo plazo. Esto es debido a la exposición prolongada de un tejido pulmonar a presión sistémica. Los problemas de la cirugía de Ross son dos; en primer lugar, se sacrifica el lado derecho que se someterá a múltiples intervenciones por obstrucción del tracto de salida, al tener que repáralo con una prótesis u homoinjerto. En segundo lugar, es una cirugía de alta complejidad, en este grupo etario, con una mortalidad de más de 25% en el periodo neonatal. Como solución alternativa, existe la posibilidad de trasplantar estos pacientes, con un corazón que crece con el paciente a pesar del tratamiento inmunológico. Como se puede imaginar, esta vía también tiene varias limitaciones: desde la escasez de órganos para esta edad, que conlleva unas listas de espera largas; a la morbilidad añadida derivada del tratamiento inmunosupresor, entre otros. Es verdad que la mortalidad comparada con la cirugía de Ross es menos de un 5% pero a los 20 años sabemos que esta sube entorno a un 35-50%. Por ello, el trasplante tampoco es la panacea, porque la mayoría sufre a largo plazo la vasculopatía coronaria del aloinjerto y acaban con disfunción ventricular por esta razón.
Expuestas las ventajas y problemas de la cirugía de Ross y el trasplante cardíaco, surge el trasplante cardíaco parcial, como una idea que trata de aunar las bondades de uno y otro minimizando sus defectos. De hecho, al trasplante cardíaco parcial se le puede llamar también homoinjerto vivo. Se conservaría la propiedad de crecimiento y reparación de estos tejidos. Como en la cirugía de Ross, estos tejidos se desvascularizarían y se reimplantarían y esto no afectaría su viabilidad biológica. Sin embargo, lo que se trasplantaría sería sólo el homoinjerto aórtico, sin los perjuicios de afectar a la válvula pulmonar y disponiendo de una verdadera raíz aórtica en presión sistémica. Por otro lado, a diferencia del trasplante convencional, no necesitarían el mismo régimen de inmunosupresión y no sufrirían los problemas de vasculopatía coronaria porque se trasplantarían válvulas, no miocardio vascularizado. Por último, en el caso de que se tuviese que suspender la inmunosupresión, éstas se convertirían funcionalmente en un homoinjerto estándar. Así, podrían paliarse algunos de los problemas del trasplante cardíaco ortotópico a largo plazo como una incidencia a los 10 años del 12% de enfermedad linfoproliferativa por virus de Epstein-Barr y 6% de disfunción renal severa por los inhibidores de la calcineurina.
La disponibilidad de donantes para realizar un trasplante cardíaco parcial es mayor de lo que uno se imagina. Todo donante de trasplante cardíaco ortotópico valdría también para un trasplante parcial. Pero un tercio de los pacientes pediátricos trasplantados son por miocardiopatía dilatada donde lo que falla son los ventrículos y no las válvulas. El corazón explantado de estos pacientes también valdrían para el trasplante parcial. Cada órgano podría servir para varios pacientes, lo cual no hace más que resaltar el efecto domino que podría tener este tipo de trasplantes. Sobre el papel, resulta una técnica muy atractiva, pero hay que tener en cuenta que requiere una logística compleja. En el caso en el que se realicen varios trasplantes “en dominó”, algo que ya se ha realizado en los hospitales de Morgan Stanley y el de niños de Duke, requiere implicación de varios equipos en distintos hospitales y muchas veces de transporte aéreo.
Por último, queda mucho por determinar en el campo del trasplante cardíaco parcial. ¿Cómo y quién debería regular este tipo de materiales; es un producto biológico o un órgano? ¿Cómo se debería codificar?, de cara a registrar la casuística clínica y la contabilidad hospitalaria. ¿Qué régimen de inmunosupresión tolerarían? ¿Cuál sería el tiempo de isquemia para estos componentes? ¿Quiénes serían los candidatos ideales para este tipo de cirugías? ¿Se podría emplear para lesiones de válvulas auriculoventriculares? ¿Cómo se manejaría el aparto subvalvular en estos casos?
COMENTARIO:
El artículo de revisión del Dr. Rajab razona de manera magnífica la necesidad de incorporar el trasplante cardíaco parcial a nuestro arsenal terapéutico. Con un repaso de la necesidad de dichos tejidos, los resultados de cirugías experimentales en el laboratorio a las experiencias iniciales en la práctica clínica, nos muestra un campo todavía por explorar. Con listas de espera de trasplante cardíaco crecientes es imperativo ser creativos para rescatar órganos o partes de órganos para ofrecer soluciones a nuestros pacientes. Afortunadamente, a diferencia de otros países, en España contamos con la ONT (Organización Nacional de Trasplantes); organismo independiente, centralizado, con amplia experiencia en coordinar varios trasplantes de manera simultánea. Añadir la coordinación el trasplante cardiaco parcial a las labores de la ONT seguramente no suponga un sobreesfuerzo excesivo. Por lo que, a nivel logístico, parece un proyecto viable en España.
Quién sabe, si en un futuro, se podría usar estos mismos componentes de un xenotrasplante. Pero hasta que eso ocurra, debemos aprovechar todos los órganos posibles. Aunque eso implique maniobras tan originales como el de un trasplante cardíaco “en dominó”: un trasplante ortotópico en un paciente con miocardiopatía dilatada, y del corazón dilatado sacar los injertos valvulares para poder tratar a otro paciente.
REFERERENCIA:
Rajab TK. Partial heart transplantation: Growing heart valve implants for children. Artif Organs. 2023 Oct 18. doi: 10.1111/aor.14664. Epub ahead of print. PMID: 37849378.
