Existe evidencia definitiva de que una serie de procedimientos cardíacos invasivos pueden reducir la morbimortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), enfermedad valvular severa, insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares. Aun así, es importante destacar que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que han respaldado estos resultados excluyeron a aquellos con patologías tumorales avanzadas. En paralelo, el abordaje del cáncer ha experimentado una transformación paradigmática en los últimos años, mejorando significativamente la supervivencia de los pacientes. Hasta hace poco, los pacientes con cáncer avanzado (también denominado metastásico) eran excluidos como candidatos para procedimientos cardíacos de cualquier índole debido al elevado riesgo de fallecimiento a causa del cáncer antes de poder beneficiarse de una intervención cardíaca invasiva. No obstante, el cambio en las expectativas de supervivencia de muchos de estos pacientes cuestiona radicalmente este enfoque obsoleto.
Este estudio de revisión presenta un resumen actualizado de la evidencia actual con el propósito de guiar la toma de decisiones en pacientes con cáncer metastásico que son aptos para tratamientos oncológico-específicos y a su vez presentan enfermedad cardiovascular grave. Cabe destacar que las recomendaciones relacionadas con las intervenciones cardíacas abordadas en esta revisión para mejorar la supervivencia y/o la calidad de vida tienen un nivel de respaldo de Clase I y una evidencia de nivel A en pacientes sin patología tumoral avanzada.
Revascularización percutánea primaria en el contexto del IAMCEST
La tasa de mortalidad tras un IAMCEST sometido a una intervención coronaria percutánea (PCI) se sitúa en el rango del 3-6%. La PCI primaria ha demostrado reducir significativamente la probabilidad de mortalidad a corto plazo (en el intervalo de 4 a 6 semanas) en comparación con la terapia trombolítica (Odds Ratio [OR]: 0,7). Además, se ha observado una disminución en la incidencia de reinfartos (OR: 0,35) y accidentes cerebrovasculares (OR: 0,46), acompañada de mejoras en los síntomas y en la calidad de vida de los pacientes.
Por otro lado, la prevalencia de la enfermedad coronaria en pacientes con cáncer es mayor que en aquellos sin esta enfermedad, probablemente en relación a con un mayor estado inflamatorio y protrombótico que hace más vulnerable las placas ateroscleróticas. Además, se ha observado que la PCI primaria en pacientes con IAMCEST y cáncer avanzado presenta una tasa de mortalidad hospitalaria inferior en comparación con aquellos que no reciben tratamiento percutáneo. No obstante, la evidencia al respecto es limitada y sesgada, ya que la opción de PCI tiende a contraindicarse en pacientes con cáncer que se encuentran en una fase preterminal.
Tras llevar a cabo la PCI primaria en pacientes con IAMCEST para tratar la lesión responsable, se ha observado que realizar una segunda fase de PCI dirigida a las lesiones no culpables con el objetivo de lograr una revascularización completa conlleva una disminución en la mortalidad cardiovascular y en los IAM. Además, se han registrado mejoras en la angina y en la calidad de vida de los pacientes durante al menos 3 años de seguimiento. Sin embargo, es importante destacar que los ensayos clínicos aleatorizados que han investigado esta estrategia de revascularización completa excluyen a pacientes cuya expectativa de vida no relacionada con problemas cardiovasculares es menor a 5 años.
Por tanto, dado los beneficios inmediatos de la PCI primaria, esta se recomienda en todos los casos de cáncer invasivo que estén con tratamiento de primera y segunda línea a excepción de aquellos casos terminales con una expectativa de vida muy corta.
Estrategia invasiva de rutina en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).
La comparación entre la estrategia invasiva de rutina y la estrategia invasiva selectiva en metanálisis de ECA en pacientes con SCASEST ha demostrado una disminución en la incidencia de complicaciones no fatales. A lo largo de un seguimiento de 6 a 24 meses, se demostró una disminución significativa de la mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM), reingresos hospitalarios y angina, con una OR en todos los casos inferior a 0,8. Además, diversos ECA han reflejado resultados similares al comparar la cateterización precoz (dentro de las primeras 24 horas) con la cateterización tardía (24-72 horas), lo cual sugiere la existencia de un margen adecuado de tiempo para discutir el caso en un paciente oncológico antes de tomar una decisión definitiva.
Aunque no existen ECA específicos para pacientes con SCASEST y cáncer, la exploración de registros administrativos contemporáneos de pacientes con ambas condiciones parece indicar que los resultados al comparar tratamientos médicos e invasivos son equiparables a los obtenidos en pacientes sin cáncer. Sin embargo, la realización de estudios ad hoc que aborden esta población enfrenta el desafío de la considerable heterogeneidad de los diferentes tipos de cáncer.
En cuanto al acceso, al realizar una PCI, el enfoque radial ha demostrado ser más efectivo que el femoral, con una Hazard Ratio (HR) de 0,77 para mortalidad y 0,55 para sangrado mayor. Aunque estos hallazgos podrían aplicarse a pacientes con cáncer avanzado, quienes tienen una mayor predisposición al sangrado, es necesario ser precavidos al hacer estas extrapolaciones.
El tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) se recomienda para estos pacientes durante al menos 12 meses. Sin embargo, en situaciones donde la doble antiagregación esté contraindicada debido a la condición oncológica, la indicación para una cateterización cardíaca de rutina resulta menos clara y debe ser individualizada, tomando en consideración aspectos como la respuesta al tratamiento oncológico y la esperanza de vida esperada. La mayoría de los estudios sobre pacientes con SCASEST y cáncer se basan en investigaciones de un solo centro, retrospectivas o en cohortes administrativas. Estas limitaciones introducen sesgos que favorecen los resultados con pronósticos más favorables.
Según la opinión de expertos en la materia, aquellos pacientes que podrían beneficiarse menos de una estrategia invasiva de rutina son aquellos con trombocitopenia o aquellos cuyos tratamientos oncológicos aumenten el riesgo de esta condición, así como los pacientes con una esperanza de vida inferior a 6 meses. En contraste, los pacientes con isquemia persistente o recurrente, signos de inestabilidad hemodinámica o una extensa área de isquemia miocárdica son más propensos a beneficiarse del enfoque invasivo, especialmente si se trata de cáncer avanzado con tratamiento de primera línea.
Enfermedad coronaria multivaso o de tronco coronario izquierdo (TCI).
Dada la equiparabilidad de los resultados en términos de mortalidad entre la revascularización quirúrgica y la PCI en la enfermedad de TCI, la opción de la revascularización percutánea se destaca como la preferida en pacientes con cáncer avanzado, siempre y cuando sea viable desde un punto de vista técnico y anatómico.
En la enfermedad coronaria multivaso asintomática en pacientes con cáncer metastásico, el manejo médico óptimo se considera suficiente y adecuado. Sin embargo, en pacientes sintomáticos, está recomendada la revascularización coronaria. En esta situación, se deben sopesar los pros y contras de la cirugía coronaria frente a la PCI. En un reciente análisis que abarcó 12 ECA, la mortalidad a 30 días para ambos procedimientos fue baja, inferior al 1,4%. No obstante, la supervivencia a 5 años fue significativamente mayor con la cirugía coronaria (9,2% vs. 11,2%), especialmente en pacientes diabéticos (10,7% vs. 15,7%). Por consiguiente, en pacientes con enfermedad multivaso y cáncer avanzado, especialmente aquellos con diabetes, la cirugía de revascularización puede considerarse como la primera opción, siempre y cuando exista una expectativa razonable de vida de al menos 5 años (generalmente pacientes en tratamiento de primera línea). En última instancia, esta determinación debe fundamentarse en una evaluación global que considere la morbilidad del paciente, sus preferencias individuales y la ponderación de la eventual interrupción del tratamiento oncológico debido a la intervención quirúrgica, junto con otras variables pertinentes.
Consideraciones sobre el tratamiento antiagregante plaquetario.
Después de un SCA, el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) debería mantenerse durante al menos 12 meses, con la posibilidad de transición a monoterapia con P2Y12 tras haber completado 1-3 meses de TAPD. En el caso de pacientes con cardiopatía isquémica crónica, existe la opción de cambiar la TAPD a monoterapia con un inhibidor P2Y12 tras un mes de tratamiento, si hay un alto riesgo de sangrado.
La probabilidad de hemorragia después de una PCI es mayor en pacientes con cáncer, debido al riesgo de sangrado asociado al tumor en sí y/o a la trombocitopenia, que puede surgir debido a la infiltración de la médula ósea, factores autoinmunes o como efecto secundario del tratamiento oncológico. Paralelamente, el cáncer también puede asociarse con un estado protrombótico, lo que podría incrementar el riesgo de trombosis del stent después de una PCI en estos pacientes. Por lo tanto, la elección de la terapia antiagregante plaquetaria debe ser altamente individualizada.
La evidencia relacionada con el tratamiento antiplaquetario en el contexto de SCA en pacientes con trombocitopenia es limitada. Un análisis sistemático reciente indicó que la trombocitopenia (definida como recuento plaquetario <150.000/mm3) se vinculó con una mayor mortalidad intrahospitalaria (RR: 2,6), sangrado y mortalidad a largo plazo. Revisiones más actuales también han establecido una conexión entre la trombocitosis y un incremento en los eventos cardiovasculares.
Los expertos sugieren no excluir a los pacientes con cáncer de un tratamiento invasivo si la trombocitopenia es leve o moderada. Según las últimas recomedaciones de consenso de expertos, se plantea que podría considerarse el inicio de tratamiento con aspirina si el recuento plaquetario supera los 10.000/mm3, TAPD con clopidogrel si supera los 30.000/mm3 y TAPD con prasugrel o ticagrelor si supera los 50.000/mm3. Sin embargo, estas recomendaciones carecen de una sólida evidencia de respaldo. Es probable que la recomendación más ampliamente aceptada sea evitar la PCI y los antiagregantes en recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3.
Estenosis aórtica severa.
Hace más de una década, el ensayo clínico PARTNER dejó en claro que para pacientes con estenosis aórtica sintomática que presentan contraindicaciones para la cirugía de sustitución valvular aórtica debido a una comorbilidad elevada (riesgo de mortalidad o complicaciones irreversibles severas >50%), el implante aórtico transcatéter (TAVI) generaba una reducción significativa en la mortalidad (HR: 0,55) y en la suma de muerte u hospitalización (HR: 0,46).
En casos de pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, y una expectativa de vida superior a 12 meses, se considera que el TAVI puede ofrecer beneficios sustanciales, independientemente de que se trate de pacientes con tratamientos oncológicos de primera o segunda línea.
Desfibriladores automáticos implantables (DAI) y terapia de resincronización cardíaca (TRC).
La disfunción ventricular inducida por tratamientos oncológicos empleados en el cáncer avanzado puede presentar diversos patrones de reversibilidad. Algunas veces, como en el caso del trastuzumab, puede ser reversible, mientras que, con agentes como las antraciclinas, esta disfunción es irreversible.
En términos generales, está bien establecido que, en los casos de insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección (FE) reducida, los DAI constituyen una estrategia efectiva para reducir el riesgo de muerte súbita cardíaca. Los estudios clínicos más robustos que han explorado los DAI, tanto en la prevención primaria como secundaria de muerte súbita, no excluyen expresamente a pacientes con cáncer, sino más bien a aquellos con una expectativa de vida promedio de 1 o 2 años debido a otras comorbilidades. A la par de estos resultados, se ha demostrado la eficacia de nuevos enfoques terapéuticos para la IC, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 y los inhibidores del receptor/neprilisina de angiotensina. Por lo tanto, en el caso de pacientes con cáncer avanzado, antes de considerar el implante de estos dispositivos, se debe optimizar de manera exhaustiva la terapia médica para la IC contemplando estos nuevos tratamientos. Además, los dispositivos implantables que carecen de la función de resincronización no parecen proporcionar mejoras sustanciales en la calidad de vida ni en los síntomas de la IC. Aunque pueden disminuir la mortalidad, también podrían incrementar la morbilidad. Por tanto, la elección de implantarlos debe realizarse con prudencia.
En pacientes con IC severa, FEVI <35% y duración de QRS >120 milisegundos, la TRC ha demostrado reducir la mortalidad, reingresos por IC y mejorar los síntomas. En casos de pacientes con cáncer avanzado, considerar la implantación de estos dispositivos puede ser pertinente.
Un punto crucial que no debemos olvidar es el efecto potencial de la radiación ionizante utilizada en la radioterapia requerida en muchos tipos de cáncer, que puede dañar los dispositivos implantables. Se ha observado que aproximadamente el 6,6% de estos dispositivos experimentan malfuncionamientos tras la radioterapia. Además, la trombocitopenia y la neutropenia inducidas por la terapia oncológica aumentan los riesgos de sangrado e infección. Por consiguiente, al tomar decisiones sobre estas terapias, es imperativo considerar el cronograma de implementación de las terapias oncológicas, en especial la radioterapia y la quimioterapia.
Un marco conceptual para intervenciones cardíacas invasivas en pacientes con cáncer avanzado.
De manera similar a la transformación de la infección por VIH en una enfermedad crónica, los avances en los tratamientos para diversos tipos de cáncer han resultado en cambios significativos en las expectativas de vida para tumores que previamente tenían un pronóstico desalentador, convirtiéndolos en enfermedades crónicas. Estos logros han sido alcanzados gracias a los avances en inmunoterapia y terapias moleculares dirigidas. Este cambio de paradigma exige una reevaluación en la forma en que abordamos las condiciones cardiovasculares en pacientes con cáncer, lo que a su vez requiere una comprensión más precisa del pronóstico de aquellos con cáncer avanzado.
Este estudio presenta una tabla valiosa y actualizada (Tabla 3) que resume los avances y pronósticos de las terapias para los tipos de cáncer más comunes. Ofrece información relevante e indispensable para que los cardiólogos tengan acceso a las innovaciones más significativas en el campo. La Tabla 2 proporciona recomendaciones específicas de intervenciones cardíacas para los tipos de cáncer más comunes, teniendo en cuenta la línea de tratamiento y su progresión. A modo de ejemplos concretos: 1) En pacientes con cáncer microcítico que reciben terapia de primera línea y presentan mutaciones oncogénicas, es prudente considerar un enfoque invasivo temprano si se está contemplando el TAVI o la TRC. 2) En el cáncer de próstata con enfermedad sensible a hormonas, se debe contemplar un enfoque invasivo en situaciones de IAMCEST, SCASEST, estenosis aórtica severa sintomática, y cuando exista indicación para DAI o TRC.
COMENTARIO:
Aunque la evidencia actual sobre los beneficios de las intervenciones cardíacas invasivas en pacientes con cáncer avanzado es limitada, esta minuciosa revisión proporciona una perspectiva actualizada de la evidencia disponible y cumple con éxito su objetivo al ofrecer una guía sólida para orientar la toma de decisiones en este grupo de pacientes.
Basándonos en este artículo, si tuviera que destacar algunas consideraciones esenciales al tomar decisiones en pacientes de este tipo, serían las siguientes: 1) Evaluar el equilibrio entre los beneficios de la intervención cardíaca invasiva y los riesgos de eventos cardiovasculares adversos en caso de no intervenir. 2) Analizar el pronóstico del cáncer y la necesidad de mantener el tratamiento sin interrupciones. 3) Considerar el impacto de la trombocitopenia, ya sea real o anticipada. 4) Definir claramente los objetivos de cuidado del paciente, priorizando la mejora de la calidad y expectativa de vida.
Para una comprensión más sencilla se pueden desglosar las intervenciones cardíacas invasivas en dos categorías según sus beneficios a corto y largo plazo. En el grupo de intervenciones con resultados notables a corto plazo se encuentran la PCI primaria en el IAMCEST, la estrategia invasiva percutánea de rutina en el SCASEST y el TAVI en casos de estenosis aórtica severa sintomática. Por otro lado, en las intervenciones que brindan beneficios a más largo plazo, se incluyen la TRC, el DAI en prevención primaria y la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. Siguiendo esta clasificación, se podría establecer un enfoque simplificado en función de la etapa del cáncer avanzado: 1) Para pacientes con cáncer metastásico bajo tratamiento de primera línea y una expectativa de vida razonable, todas las intervenciones cardíacas invasivas mencionadas podrían llevarse a cabo. 2) En aquellos pacientes que presentan progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento inicial, se recomiendan intervenciones cardíacas invasivas con beneficios a corto plazo. Entre las opciones de beneficio a más largo plazo, se podría considerar la TRC o la revascularización en casos de enfermedad multivaso, dependiendo de cada situación. No se recomienda el DAI como prevención primaria. 3) En situaciones de enfermedad que avanza durante el tratamiento de segunda línea o en situaciones paliativas, generalmente no se sugieren tratamientos invasivos. Excepciones podrían hacerse para la PCI primaria o en casos selectos de SCASEST.
Como es evidente, en la toma de decisión final es esencial tener en cuenta la fragilidad del paciente y la presencia de múltiples afecciones, involucrando tanto al paciente como a un equipo médico compuesto, al menos, por un cardiólogo, cirujano cardíaco y un oncólogo.
Aunque resulta imposible abordar exhaustivamente los avances y pronósticos de todos los tipos de cáncer avanzados en este artículo, esta revisión presenta una consideración práctica y altamente útil al proporcionar, por primera vez, una actualización de la expectativa de vida en los cánceres más comunes a la luz de los nuevos tratamientos disponibles. Esto brinda una guía esencial para los profesionales que toman decisiones en relación a la idoneidad de los procedimientos invasivos en pacientes con cáncer avanzado. El aumento en la supervivencia de aquellos que enfrentan enfermedades tumorales avanzadas junto con condiciones cardiovasculares severas ha suscitado una revisión imperativa de las indicaciones para los procedimientos invasivos. Como resultado, se ha observado una expansión progresiva y constante en las indicaciones de uso de estos procedimientos invasivos en pacientes con cáncer avanzado, una tendencia que seguirá sin duda alguna su curso inexorable en el futuro.
REFERENCIA:
Leong D, Cirne F, Aghel N, et al. Invasive Cardiac Interventions in Patients With Active, Advanced Solid and Hematologic Malignancies. J Am Coll Cardiol CardioOnc. null2023,0(0). https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2023.05.008
